Nama Pemilik Usaha : …………………………………….. NIK : …………………………………….. Alamat Domisili : ……………………………………. Alamat Peusahaan : …………………………………….
Dengan ini menetapkan nama di bawah ini sebagai Penyelia Halal.
Nama Lengkap : …………………………………….. NIK : …………………………………….. Nomor Sertifikat Peneyelia : …………………………………….. Alamat : …………………………………….. Kepada yang bersangkutan telah ditugaskan untuk merancang, menerapkan dan mengevaluasi Sistem Jaminan Produk Halal yang berlaku di perusahaan kami sesuai dengan ketentuan BPJPH. Demikian surat keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.