BAHAN PRAKTEK

MATERI VERIFIKASI DAN VALIDASI

PERNYATAAN PELAKU USAHA
Format 1. Daftar Periksa (Check List) Verifikasi dan Validasi Kehalalan Produk
Tabel Format 1A Daftar Periksa Persyaratan Umum

Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Tindakan Koreksi
Validasi Memenuhi Tidak (jika ada)
Memenuhi
Pernyataan Dokumen Diperiksa kesesuaian
1 Pelaku Usaha akad/ikrar dan kelengkapan
dokumen akad/ikrar.
Merek atau Foto produk Diperiksa sesuai ya
2 nama produk dengan ketentuan
kriteria SJPH.
Jenis produk Foto produk Diperiksa sesuai ya
dengan ketentuan
Keputusan Menteri
4 Agama No. 748 Tahun
2021 tentang Jenis
Produk yang Wajib
Bersertifikat Halal.
4 Daftar bahan Dokumen daftar Diperiksa ada
bahan dan tidaknya label halal
Sertifikat Halal pada bahan yang
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Tindakan Koreksi
Validasi Memenuhi Tidak (jika ada)
Memenuhi
digunakan. Label halal
dikecualikan bagi
bahan yang termasuk
dalam kategori bahan
tidak kritis sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundangan-
undangan.
5 Proses Produk 1) Diagram alir Mengacu pada BAB III
Halal (PPH) atau PP 39/2021 dan
2) foto lokasi mencakup tahapan
dan tempat pembelian bahan
PPH baku, penyimpanan
bahan baku,
pengolahan,
pengemasan (jika ada),
penyimpanan produk
akhir (jika ada),
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Tindakan Koreksi
Validasi Memenuhi Tidak (jika ada)
Memenuhi
pendistribusian,
penjualan dan
penyajian

Tabel Format 1B Daftar Periksa Persyaratan Khusus

Penilaian Tindakan
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Memenuhi Tidak Koreksi (Jika
Memenuhi
Ada)
1 Kehalalan 1) Sertifikat halal/label 1. Kecukupan
bahan kritis halal pada bahan dokumen dinilai
yang digunakan berdasarkan ada
2) Foto sertifikat tidaknya sertifikat
halal/label halal halal/label halal
pada lokasi pada bahan yang
pembelian; atau digunakan; atau
 Penilaian Tindakan
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi
Memenuhi Tidak Koreksi (Jika
Memenuhi
Ada)
3) Foto 2. Dokumentasi
stiker/banner/leaflet sertifikat/label
keterangan halal halal/foto
pada lokasi stiker/banner/leaflet
pembelian keterangan halal
pada lokasi
pembelian.
2 Bahan tidak Daftar bahan tidak kritis Pemeriksaan kesesuaian
kritis daftar bahan tidak kritis
(positive list) dengan
bahan yang digunakan.
Tabel Format 1C Daftar Periksa Persyaratan Sarana

Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
1 Ketentuan Foto atau Fasilitas produksi
umum fasilitas dokumentasi mencakup bangunan,
produksi lainnya ruangan, mesin dan
peralatan utama serta
peralatan pembantu yang
digunakan untuk
menghasilkan produk,
baik milik sendiri atau
disewa dari pihak lain.
2 Lokasi, tempat, Foto atau Lokasi, tempat, dan alat
dan alat PPH dokumentasi PPH wajib:
wajib dipisahkan lainnya 1) dijaga kebersihan dan
dengan lokasi, higienitasnya;
tempat, dan alat 2) bebas dari najis; dan
proses produk 3) bebas dari Bahan tidak
tidak halal. halal.
Lokasi yang wajib
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
dipisahkan yakni lokasi
penyembelihan.
Tempat dan alat PPH yang
wajib meliputi tempat dan
alat:
1) penyembelihan;
2) pengolahan;
3) penyimpanan;
4) pengemasan;
5) pendistribusian;
6) penjualan; dan
7) penyajian.
3. Tempat Foto atau Tempat penyembelihan
penyembelihan dokumentasi wajib dipisahkan antara
yang halal dan tidak halal:
1) penampungan hewan;
2) penyembelihan hewan;
3) pengulitan;
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
4) pengeluaran jeroan;
5) ruang pelayuan;
6) penanganan karkas;
7) ruang pendinginan;
dan
8) sarana penanganan
limbah
4. Alat Foto atau Alat penyembelihan wajib
penyembelihan dokumentasi memenuhi persyaratan:
1) tidak menggunakan
alat penyembelihan
secara bergantian
dengan yang
digunakan
penyembelihan hewan
tidak halal.
2) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
halal dalam
pembersihan alat.
3) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pemeliharaan alat.
4) memiliki tempat
penyimpanan alat
sendiri yang halal dan
tidak halal.
3 Tempat Foto atau Tempat pengolahan wajib
pengolahan dokumentasi dipisahkan antara yang
lainnya halal dan tidak halal
pada:
1) penampungan bahan;
2) penimbangan bahan;
3) pencampuran bahan;
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
4) pencetakan produk;
5) pemasakan produk;
dan/atau proses
lainnya yang
mempengaruhi
pengolahan produk.
4 Alat pengolahan Foto atau Alat pengolahan wajib
dokumentasi memenuhi persyaratan:
lainnya 1) tidak menggunakan
alat pengolahan secara
bergantian dengan
yang digunakan untuk
pengolahan produk
tidak halal;
2) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
pembersihan alat;
3) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pemeliharaan alat; dan
4) memiliki tempat
penyimpanan alat
sendiri untuk yang
halal dan tidak halal.
5. Tempat Foto atau Tempat penyimpanan
penyimpanan dokumentasi wajib dipisahkan antara
lainnya yang halal dan tidak halal
pada:
1) penerimaan bahan;
2) penerimaan produk
setelah proses
pengolahan; dan
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
3) sarana yang digunakan
untuk penyimpanan
bahan dan produk.
6 Alat Foto atau Alat penyimpanan wajib
penyimpanan dokumentasi memenuhi persyaratan:
lainnya 1) tidak menggunakan
alat penyimpanan
secara bergantian
dengan yang
digunakan untuk
penyimpanan produk
tidak halal;
2) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pembersihan alat;
3) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
yang halal dan tidak
halal dalam
pemeliharaan alat; dan
4) memiliki tempat
penyimpanan arat
sendiri untuk yang
halal dan tidak halal.
8 Tempat Foto atau Tempat pengemasan wajib
pengemasan dokumentasi dipisahkan antara yang
lainnya halal dan tidak halal
pada:
1) bahan kemasan yang
digunakan untuk
mengemas Produk; dan
2) sarana pengemasan
produk.
9 Alat pengemasan Foto atau Alat pengemasan wajib
dokumentasi memenuhi persyaratan:
lainnya 1) tidak menggunakan
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
alat pengemasan
secara bergantian
dengan yang
digunakan untuk
pengemasan produk
tidak halal;
2) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
hatal dalam
pembersihan alat;
3) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pemeliharaan alat; dan
4) memiliki tempat
penyimpanan alat
sendiri untuk yang
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
halal dan tidak halal.
10 Tempat Foto atau Tempat pendistribusian
pendistribusian dokumentasi sebagaimana dimaksud
lainnya dalam wajib dipisahkan
antara produk halal dan
tidak halal pada:
1) sarana pengangkutan
dari tempat
penyimpanan ke alat
distribusi produk; dan
2) alat transportasi untuk
distribusi produk.
11 Alat Foto atau Alat pendistribusian wajib
pendistribusian dokumentasi memenuhi persyaratan:
lainnya 1) tidak menggunakan
alat pendistribusian
secara bergantian
dengan yang
digunakan untuk
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
pendistribusian produk
tidak halal;
2) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pembersihan alat;
3) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pemeliharaan alat; dan
4) memiliki tempat
penyimpanan alat
sendiri untuk yang
halal dan tidak halal.
12 Tempat Foto atau Tempat penjualan wajib
penjualan dokumentasi dipisahkan antara yang
lainnya halal dan tidak halal
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
pada:
1) sarana penjualan
produk; dan
2) proses penjualan
produk.
13 Alat penjualan Foto atau Alat penjualan wajib
dokumentasi memenuhi persyaratan:
lainnya 1) tidak menggunakan
alat penjualan secara
bergantian dengan
yang digunakan untuk
penjualan produk tidak
halal;
2) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pembersihan alat; dan
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
3) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pemeliharaan alat.
14 Tempat Foto atau Tempat penyajian wajib
penyajian dokumentasi dipisahkan antara yang
lainnya halal dan tidak halal
pada:
1) sarana penyajian
produk; dan
2) proses penyajian
produk.
15 Alat penyajian Foto atau Alat penyajian wajib
dokumentasi memenuhi persyaratan:
lainnya 1) tidak menggunakan
alat penyajian secara
bergantian dengan
yang digunakan untuk
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
penyajian produk tidak
halal;
2) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pembersihan alat; dan
3) menggunakan sarana
yang berbeda untuk
yang halal dan tidak
halal dalam
pemeliharaan alat; dan
4) memiliki tempat
penyimpanan alat
sendiri untuk yang
halal dan tidak halal.
16 Fasilitas Foto atau Fasilitas produksi harus
produksi dokumentasi memenuhi kriteria sebagai
lainnya
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
berikut:
Pabrik yang menghasilkan
produk segar dan produk
olahan asal hewan tidak
boleh menangani produk
berasal dari babi. Jika
UMK juga menghasilkan
produk berasal dari babi
maka fasilitas
produksinya tidak boleh
berada di area yang sama
dengan fasilitas produksi
yang menghasilkan
produk segar dan produk
olahan asal hewan
17 Fasilitas Foto atau Pabrik yang menghasilkan
. produksi dokumentasi produk segar dan produk
olahan asal hewan tidak
boleh menangani produk
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
berasal dari babi. Jika
UMK juga menghasilkan
produk berasal dari babi
maka fasilitas
produksinya tidak boleh
berada di area yang sama
dengan fasilitas produksi
yang menghasilkan
produk segar dan produk
olahan asal hewan.
18 Fasilitas Foto atau Fasilitas pendingin
. pendingin dokumentasi (chiller/refrigerator dan
lainnya freezer) yang digunakan
untuk menyimpan produk
segar dan olahan asal
hewan harus
menggunakan Fasilitas
Khusus Produk Halal
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
(halal dedicated facility)
18 Pendistribusian Foto atau Pendistribusian produk
dokumentasi olahan asal hewan tidak
lainnya halal dan produk olahan
asal non hewan tidak
halal dapat disatukan
dengan pendistribusian
produk olahan asal hewan
halal dan produk olahan
non hewan halal
sepanjang terjamin tidak
terjadi kontaminasi silang
dan alat distribusi yang
digunakan bukan setelah
digunakan untuk
mendistribusikan produk
segar asal hewan tidak
halal, yang dibuktikan
dengan surat pernyataan
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
dari pihak produsen atau
distributor
19 Fasilitas lain Foto atau Selain menggunakan
dokumentasi fasilitas khusus produk
lainnya halal, pelaku UMK dapat
menggunakan Fasilitas
Bersama (sharing facility),
dengan ketentuan:
Semua fasilitas yang
kontak langsung dengan
bahan atau produk harus
bersifat bebas babi (pork
free). Persyaratan sifat
bebas babi (pork free)
pada Fasilitas Bersama
(sharing facility) dapat
dipenuhi dengan
menunjukkan sertifikat
halal dari bahan yang
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
digunakan, kecuali bahan
tidak kritis, dan
menunjukkan surat
pernyataan bebas babi
dari Pelaku Usaha.
20 Pensucian Foto atau Sebelum digunakan untuk
dokumentasi produksi yang
lainnya menggunakan fasilitas
bersama antara produk
yang disertifikasi halal
dengan produk yang tidak
disertifikasi halal namun
tidak mengandung babi
atau bahan yang
diharamkan, semua
fasilitas yang kontak
langsung dengan bahan
atau produk yang tidak
disertifikasi halal harus
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
bebas najis yang
dibuktikan dengan
pensucian sesuai dengan
tata cara pensucian
fasilitas produksi yang
disetujui komisi fatwa
MUI.
21 Fasilitas yang Foto atau Fasilitas yang tidak
tidak kontak dokumentasi kontak langsung dengan
langsung dengan lainnya bahan atau produk dapat
bahan atau digunakan secara
produk bersama untuk bahan
atau produk halal dan
bahan atau produk yang
tidak disertifikasi dengan
syarat bahan atau produk
halal tidak terkontaminasi
najis.
Contoh fasilitas yang tidak
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
kontak langsung dengan
bahan atau produk adalah
gudang.
Gudang bahan atau
produk dapat digunakan
untuk menyimpan bahan
atau produk halal dan
bahan atau produk yang
tidak disertifikasi
sepanjang dapat dijamin
bahwa bahan atau produk
halal tidak terkontaminasi
najis dan bukan berasal
dari babi atau bahan yang
diharamkan.
22 Fasilitas Foto atau Fasilitas pencucian tidak
pencucian dokumentasi boleh digunakan bersama
lainnya atau bergantian dengan
peralatan yang kontak
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
dengan bahan yang
berasal dari babi atau
bahan yang diharamkan.
23 Peralatan Foto atau Peralatan pengambilan
pengambilan dokumentasi sampel dan wadah sampel
sampel dan lainnya harus bersifat bebas babi
wadah atau bahan yang
diharamkan
24 Pencucian Foto atau Pencucian peralatan
peralatan dokumentasi pengambilan sampel dan
pengambilan lainnya wadah sampel tidak boleh
sampel dan dilakukan di fasilitas
wadah pencucian yang
digunakan bersama atau
bergantian dengan
peralatan yang kontak
dengan bahan yang
berasal dari babi atau
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
bahan yang diharamkan.
25 Sterilisasi Foto atau Jika karena alasan
dengan autoklaf dokumentasi tertentu, peralatan
lainnya sampling atau wadah
sampel harus disterilisasi
dengan autoklaf maka
autoklaf tersebut tidak
boleh digunakan bersama
atau bergantian dengan
peralatan yang kontak
dengan bahan yang
berasal dari babi atau
bahan yang diharamkan.
26 Peralatan Foto atau Peralatan pembantu
pembantu dokumentasi seperti kuas yang
lainnya digunakan dalam
produksi dan berpeluang
kontak langsung dengan
produk tidak boleh
 Penilaian
No Uraian Bukti Verifikasi dan Validasi Tindakan Koreksi
Memenuhi Tidak (Jika Ada)
Memenuhi
berasal dari babi atau
bahan yang diharamkan.
Format 3 Formulir Permohonan
Isian Dokumen Pemeriksaan Kelengkapan
Daftar Permohonan (sesuai format 3.1/format 3.2/format Dokumen oleh BPJPH
3.3, format 4.1/format 4.2, format 5) Ada Tidak
1. Data Pelaku Usaha
a. Nama
b. Alamat
2. Nama dan jenis Produk
a. Nama Produk
b. Jenis Produk
c. Merek Produk (jika ada)
3. Daftar Rincian Produk dan Bahan
yang digunakan
a. Daftar Rincian Bahan yang
digunakan
b. Daftar Rincian Produk
4. Pengolahan Produk
a. daftar peralatan yang digunakan
b. Informasi proses produksi/
diagram alir
5. Ikrar pernyataan Pelaku Usaha
 Format 3.1 Format Permohonan untuk Makanan, Minuman, Obat dan
Barang Gunaan.

Nomor Pendaftaran :     -   -         - 1      
FR-M2OKBGU
Tanggal Pendaftaran :     -     -        

Bar Perpanjanga
Status Pendaftaran :    
u n

FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKAT HALAL

MAKANAN, MINUMAN, OBAT, KOSMETIK DAN BARANG GUNAAN

Data Usaha                                                      

Nama Unit Usaha :                                                      

Alamat :                                                      

Kab/Kota :                                                      
Negar
Provinsi :                           :                  
a

Kode Pos :          

E-
Telepon :                           :                  
mail
Jenis Badan Kopera Peroranga
:   PD   UD    
Usaha si n
Mikr Keci
Skala Usaha :    
o l

Alamat Pabrik :                                                      

                                                     

(bisa dalam bentuk lampiran)

Milik Maklo Lainny

Status Pabrik :      
Sendiri n a
                                                                   

Pemohon,

(……………………………………)
Pemilik Usaha                                                        
Nama :                                                      

Jabatan :                                                      

Nomor Kontak :                           E-mail :                  

Penanggung Jawab                                                      
Nama :                                                      

Jabatan :                                                      

Nomor Kontak :                           E-mail :                  

Aspek Legal                                                          

Instansi
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku
Penerbit
1 NIB        
2 NPWP*        
3 IUMK*        
4 IUI*        
5 SIUP*        
6 API*        
Lainnya
7        
…..............
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Jenis Produk                                                          
Jenis Produk *) :                                                    

Merk Dagang :                                                    

Lokal (Maks. 3
Area Pemasaran :  
Provinsi)
Izin Edar :                                                    

*) lihat daftar jenis produk

Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.

Daftar Nama Produk (bisa dalam bentuk lampiran) ada di

                                 
bintan
 Format 3.2 Format Permohonan untuk Rumah Potong Hewan/Unggas atau
Tempat Pemotongan Hewan/Unggas

Nomor Pendaftaran :     -   -         - 1      

FR-RPHU/TPHU

Tanggal Pendaftaran :     -     -        

Status Pendaftaran :   Baru   Perpanjangan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

RUMAH POTONG HEWAN DAN/ATAU UNGGAS DAN TEMPAT PEMOTONGAN HEWAN DAN/ATAU UNGGAS

Data Usaha                                                    

Nama Unit Usaha :                                                

Alamat :                                                

Kab/Kota :                                                

Provins
:                           Negara              
i

Kode Pos :          

Telepo
:                           E-mail              
n

Status Unit Usaha :   Pemerintah   Swasta

Koperas Peroranga
  PD   UD    
i n

RP TP
Jenis Usaha :   RPH     TPH  
U U

Mikr Keci
Skala Usaha :    
o l

Alamat RPH/U/TPH/U :                                                
                                                                 

Pemohon,

(……………………………………)
Pemilik Usaha                                                      
Nama :                                                    
Jabatan :                                                    

Nomor Kontak :                           E-mail :                

Penanggung Jawab                                                    
Nama :                                                    
Jabatan :                                                    

Nomor Kontak :                           E-mail :                

Aspek Legal                                                        
Instansi
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku
Penerbit
1 NIB        
2 NKV        
3 Lainnya …../..        
Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Data Sumber Daya Manusia                                              

Nomor dan
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Pelatihan Tanggal Nomor Kontak
Registrasi
A Juru Sembelih Halal
           
           
B Dokter Hewan
           
           
C Lainnya
           
                                                                 

Jumlah Produksi                                                      
Jumlah Produksi Per
No. Jenis Hewan Jumlah Produksi Per Hari
Bulan
                                                               

Format 3.3 Format Permohonan Sertifikat Halal Jasa

Nomor Pendaftaran :     -   -         - 1      
FR-JSA
Tanggal Pendaftaran :     -     -        

Status Pendaftaran :   Baru   Perpanjangan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL JASA

Data Pelaku Usaha                                                      

Nama Pelaku
:                                                      
Usaha :
Alamat :                                                      

Kab/Kota :                                                      

Provinsi :                           Negara :                  

Kode Pos :          

Telepon :                           E-mail :                  

Jenis Badan
:   PD   UD   Koperasi   perorangan
Usaha

Skala Usaha :   Mikro   Kecil

                                                                   

Pemohon,

(……………………………………)
 Versi 3.0 berlaku mula 1 Februari 2020

Pemilik Usaha                                                        
Nama :                                                      
Jabatan :                                                      

Nomor Kontak :                           E-mail :                  

Penanggung Jawab                                                      
Nama :                                                      
Jabatan :                                                      

Nomor Kontak :                           E-mail :                  

Aspek Legal                                                          

Instansi
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku
Penerbit
1 NIB        

2 NPWP*        
Lainnya
3        
…..............

*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan

Melampirkan: salinan surat izin
usaha.
Jenis Jasa                                                            
Jenis Jasa :   Pengolahan   Penyimpanan   Pengemasan

  Pendistribusian   Penjualan   Penyajian

Daftar Nama Barang (bisa dalam bentuk lampiran)                                  

Lembaga Nomor Masa

Dokumen
Jenis Nama Produse Penerbit Sertifikat Berlaku
No. Negara
Jasa Barang n Sertifikat Halal Halal Sertifikat Pendukun
Halal g
                                                                 
                                                                 
                                                                 
Format 4.1 Format Daftar Alat dan PPH

Matriks Daftar Alat Dan Proses Produksi Halal

SERTIFIKAT
FUNGSI
NAMA ALAT SUMBER HALAL
NO KEGUNAAN
BAHAN/ASAL ALAT
ALAT
Ada Tidak
1.

2.

3.

4.

5.

Format 4.2 Format Diagram Alir Proses Produksi

DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI

Contoh Diagram Alir Proses

Pisang
Produksi
 Pengupasan dan Pengirisan

Perendaman

Penggorengan

Penirisan minyak

Pemberian bumbu

Pendinginan

Keripik Pisang
*Ketentuan disesuaikan
dengan kebutuhan Pelaku
Usaha

Tempat, dd-mm-yy

Ttd
(Nama Pemilik Usaha)

Format 5 Format Akad/Ikrar Pernyataan Pelaku Usaha

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai penanggung jawab produk halal:

Nama : …………………………….
Perusahaan : …………………………….
Nama/jenis produk : …………………………….
Alamat Instansi : …………………………….
 Telepon/Email : …………………………….

Dengan ini kami menyatakan,

1. Menggunakan bahan yang sudah dipastikan kehalalannya;
2. Memproduksi dan mengolah produk sesuai dengan persyaratan
kehalalan;
3. Menghasilkan produk yang dipastikan kehalalannya; dan

Semua informasi yang disampaikan dalam akad/ikrar ini adalah benar.

Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan
atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan
menerima penerapan sanksi.

Demikian akad/ikrar pernyataan Pelaku Usaha ini kami buat untuk

digunakan secara semestinya.

.................,....................

Nama Lengkap
Penanggung jawab produk halal

Format 6 Rekomendasi Hasil Verifikasi dan Validasi oleh Pendamping PPH

Informasi Pendampingan PPH

FORMULIR REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI

PENDAMPING PPH

Nama :
Instansi :
Pendamping
Nomor :
Registrasi
Pendamping

Rekomendasi

1. Bahan yang digunakan sudah memenuhi persyaratan kehalalan produk

2. Proses produksi yang dilakukan telah memenuhi persyaratan kehalalan

produk

3. Produk yang dihasilkan sudah dipastikan memenuhi persyaratan

kehalalan produk

4. Pelaku Usaha dapat direkomendasikan untuk diberikan Sertifikat Halal

Tempat, dd-mm-yy

Pendamping
5.