Identitas Pasien

Nama Pasien : ………………………. No. Register : ……………………….

Usia : ………………………. Tgl. Masuk : ……………………….
Jenis Kelamin : L/P Diagnosa Medis : ……………………….
Agama : ………………………. Tgl. Pengkajian : ……………………….
Status : ………………………. Alamat : ……………………….
Perkawinan
Sumber Informasi : ………………………. Pekerjaan : ……………………….
:P1 :P2
:P4 :P5
TRIAGE : :P3 :Meninggal
 : Jalan
Nafas  Paten
 Tidak Paten
Obstruksi
 Darah  Pangkal Lidah Jatuh
 Cairan  Spasme Jalan Nafas
Air Way

 Lendir/Sputum  Benda Asing

Warna………….
Suara  Snoring
 Stridor
 Gurgling

:
Breathing

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV )  Tidak ada
Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur
 Apneu  Dypsnea  Bradypnea  Tachipnea
 Ortopnea  Kussmaul  Cheyne stokes
Retraksi otot dada :  Ada  tidak ada
Cuping hidung :  Ada  tidak ada
Suara Nafas :  Normal  Wheezing
 Rales  Krekels
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
 Ronkhi
 Nadi :  Teraba Kuat/lemah  Tidak teraba

Ciculation Akral :  Hangat  Dingin

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya , ……. Cc , lokasi..........  Tidak ada
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar ....%
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  Elastis  Kurang elastis
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : MAP :
EKG :
Keluhan Lain:

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Disability

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  sopor  Koma GCS

:  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi  Tidak Ada
Nyeri :

Keluhan Lain : … …
 Exposure

Deformitas :  Ya  Tidak
Combustio :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain :

SECONDARY SURVEI
 Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS:

Anamnesa

Alergi :  Obat  Makanan  Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 DM  HT  Jantung  Ashma  Paru  Lainnya
Tahun : Medikasi :

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
TD : N: S:
RR :
 Kepala dan Leher:  ada keluhan  tidak ada keluhan Inspeksi :

Pemeriksaan Fisik
Palpasi :
Dada:  ada keluhan  tidak ada keluhan Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis:  ada keluhan  tidak ada keluhan Inspeksi :
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah:  ada keluhan  tidak ada
Inspeksi :
Palpasi :
Neurologis :  ada keluhan  tidak ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  BGA  DL
Hasil :
 Tindakan/ pengobatan :
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan 
Reposisi  Gips  Lainnya......
Pengobatan :

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
……………………………………………………………………
……………………
……
• Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi

Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
…………………………………………
a. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
………………………………………….
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif

 Fisik
 Budaya Emosi Bahasa
 Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan…………..
………………………………………………...
 Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi

Dietdan nutrisi

 Tindakan keperawatan……………….
Rehabilitasi Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :
 Keluarga Kerabat Rohaniawan
3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan
jatuh)
 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
…………………………………………… Alat Bantu jalan,
sebutkan
………………………………………………………………
………………… …………...

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke

Rehabilitasi Medis melalui DPJP

B. Analisa data

NO HARI/TGL DATA PROBLEM

PENYEBAB

Subyektif:

Obyektif:
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya
menggunakan SDKI

3. PERENCANAAN ( Menggunakan SIKI & SLKI )

TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH
1 1. ........................ Tujuan: SMART
2. ....................... Kriteria Hasil:
3. ........................

4. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx
1 1. .................... ...... 1. ................ S:
2. .................... O:
dst S:
O:
Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi CATATAN
PERKEMBANGAN

NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN
1 ....................... S:
O:
A:
P:.....................pertahankan I..............
Lanjutkan I...............
2 ........................ S:
O:
A:
P: Modifikasi rencana
I:
E:
R:

Keterangan :
Evaluasi dibandingkan dengan standar
pada kriteria hasil yang ditetapkan
sebelumnya.