REKAPAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)

PUSKESMAS BURAU
KECAMATAN BURAU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2022

JUMLAH JENS ALOKON TANGGAL

NO NAMA AKSEPTOR UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT NO.TLPN/HP KET
ANAK IMPLANT IUD PELAYANAN
1 RAMLAH 35 TH 7324075609870001 SAFRI ANGRIAWAN 4 DESA LANOSI V 23 AGUST 2022 GANTI CARA
2 MARTIANI MANI 43TH 7324076303790002 THOMAS BONGLE 6 DESA LAMBARESE V 23 AGUST 2022 PASANG ULANG
3 DARMIATI 37 TH 7324076808780001 ABDUL HARIS 6 DESA LARO V 23 AGUST 2022 GANTI CARA
4 WATI 19 TH 7324074107030035 SALDI 1 DESA BONE PUTE V 23 AGUST 2022 GANTI CARA
5 DORCELINA ERNI 37 TH 7324076604850001 DANIEL PASELANG 2 DESA BENTENG V 23 AGUST 2022 BARU
6 SAYU PUTU WESTRI 47 TH 7324074803780001 KETUT WISANA 1 DESA LAMBARESE V 23 AGUST 2022 GANTI CARA
7 KIKI SHAKILA 27TH 7371135606950000 BASO SAINUDDIN 2 DESA MABONTA V 23 AGUST 2022 BARU
8 NANI NURHAYATI 26 TH 7324064302960001 ABD.HAMID 3 DESA BONE PUTE V 23 AGUST 2022 BARU
9 MEGAWATI 34 TH 7324071304120007 ESTEFANUS 2 DESA LARO V 23 AGUST 2022 PASANG ULANG
10 KETUT SUKARENY 34 TH 7317155004970001 KADEK SUARJANA 3 DESA LANOSI V 23 AGUST 2022 BARU
11 SALMIA 42 TH 7324074205800001 MUSTAKIM 6 DESA MABONTA V 23 AGUST 2022 BARU
12 MARIANAS 38 TH 7324076512840001 FERDINAN PALADAN 3 DESA LEWONU V 23 AGUST 2022 GANTI CARA
13 DAHLIA 37 TH 7601044711850001 MUH.JAFAR 3 DESA LAMBARA H V 23 AGUST 2022 BARU
14 MEIRAH KRISTINA 33 TH 7324076505890002 AGUSTINUS SENGA 3 DESA BENTENG V 23 AGUST 2022 GANTI CARA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bone Pute Pengelola KB

Latifah Nurjanna, SKM Rohani, S.Tr.,Keb

Nip. 19790921 200604 2 027 Nip.19830808 200604 2 017
 REKAPAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
PUSKESMAS BURAU
KECAMATAN BURAU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2022

JUMLAH JENS ALOKON TANGGAL

NO NAMA AKSEPTOR UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT NO.TLPN/HP KET
ANAK IMPLANT IUD PELAYANAN
1 YANA 32 TH 7371094110900011 YANA 4 DESA CENDANA V 18 AGUST 2022 PASANG ULANG
2 MARTANG 43TH 7324074107790080 M.AZIZ.N 3 DESA CENDANA V 18 AGUST 2022 GANTI CARA
3 MULIANA 33 TH 7324074304880001 MUSLAN 1 DESA CENDANA V 18 AGUST 2022 082290011307 PASANG ULANG
4 SRI HARDIANTI 31 TH 7313094307910001 HARINSI 1 DESA CENDANA V 18 AGUST 2022 0 GANTI CARA
5 ROSIDA 45 TH 7324074107770058 TENRI 3 DESA CENDANA V 18 AGUST 2022 0 GANTI CARA
6 SEMMI 43 TH 7324074107810052 MUNISMANG 2 DESA CENDANA V 18 AGUST 2022 GANTI CARA
7 IRMAYANTI 26 TH 7373054107690049 HERMANTO 1 DESA LAUWO V 18 AGUST 2022 BARU
8 ROSNAENI 44 TH 7324074102780001 SUNDU 2 DESA CENDANA V 18 AGUST 2022 PASANG ULANG
9 TIKA 23 TH 7308165805990001 HARIS 2 DESA LAGEGO V 18 AGUST 2022 BARU
10 AGUS 25 TH 7317155004970001 FIRDAUS 3 DESA LUMBEWE V 18 AGUST 2022 PASANG ULANG
11 FITRIYANTI 20 TH 7324074204920001 TAKDIR 2 DESA JALAJJA V 18 AGUST 2022 085334551517 GANTI CARA
12 RISNA FAUZIAH 23 TH 7322104507900002 MUH.ZAENAL 1 DESA CENDANA V 18 AGUST 2022 BARU
13 RISMAWATI 32 TH 7324076901900001 ADDAR .P 2 DESA LUMBEWE V 18 AGUST 2022 GANTI CARA
14 RITNI 33 TH 7324075110890002 YULIANTO 3 DESA LUMBEWE V 18 AGUST 2022 GANTI CARA
15 RISKA 22 TH 7324076906000001 DADANG TAUFIQ 1 DESA LAGEGO V 18 AGUST 2022 PASANG ULANG
16 SARNI 31 TH 7324075305910001 UMAR 3 DESA BURAU V 18 AGUST 2022 081241608456 GANTI CARA
17 SALMIA BANNA 22 TH 7322125905000001 RIVAL 1 DESA LAUWO V 18 AGUST 2022 GANTI CARA
18 SURIANI 27 TH 7324074107940022 MARUDDING 2 DESA LAUWO V 18 AGUST 2022 PASANG ULANG
19 WIDI 20 TH 7324072707020002 WAWAN 1 DESA KALAKIRI V 18 AGUST 2022 BARU
20 USMAWATI 34 TH 7324076901880001 WAHYU 2 DESA JALAJJA V 18 AGUST 2022 GANTI CARA
21 NURHIDAYA 33 TH 7324074109870002 RAIS 3 DESA CENDANA V 18 AGUST 2022 GANTI CARA
22 YANA 29 TH 7206094507930004 WAHYUDDIN 1 DESA BURAU V 18 AGUST 2022 BARU
23 NURLIA 37 TH '7317084704850001 SUYADI 2 DESA LAGEGO V 18 AGUST 2022 GANTI CARA
24 AWIA 39 TH 64020445303830002 MARSUKI 3 DESA JALAJJA V 18 AGUST 2022 BARU
25 ETSI 30 TH 7324074504920001 HENRAWAN SONDA 3 DESA LAUWO V 18 AGUST 2022 PASANG ULANG
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Burau Pengelola KB

NURHAPIAH HAFID,S.,Kep,Ns HERLINA ERMAWATI,S.Tt.Keb

Nip. 19751021 200312 2 002 Nip.19791028 200604 2 025
 REKAPAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
PUSKESMAS BONE PUTE
KECAMATAN BURAU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2022

JUMLAH JENS ALOKON TANGGAL

NO NAMA AKSEPTOR UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT NO.TLPN/HP KET
ANAK IMPLANT IUD PELAYANAN
1 ASRIANI AMBO ALLENG 42 TH 7324076004800001 SAFARUDDIN 3 DESA LANOSI V 23 JULI 2022 PASANG ULANG
2 MELISA 29 TH 7324075705930001 SULTAN 2 DESA LANOSI V 23 JULI 2022 GANTI CARA
3 NAHRUMI 27 TH 7324070903200004 ARIF ARDIAN 1 DESA LANOSI V 23 JULI 2022 BARU
4 ILUH PURNAMA YANTI 25 TH 7322106101970002 I MADE ADI PURNAYASA 1 DESA LAMBARESE V 23 JULI 2022 PASANG ULANG
5 BAIQ SUKARNI 19 TH 7324071905220008 ILHAM 1 DESA BONE PUTE V 23 JULI 2022 BARU
6 JUMRIANI 28 TH 7324075504940002 PADRIANSA 2 DESA BONE PUTE V 23 JULI 2022 PASANG ULANG
7 ANNISA MUTMAINNA 33 TH 7324070901150007 M.RUDI SYAM 2 DESA LAMBARA H V 23 JULI 2022 BARU
8 SARNI 25 TH 7324076210970001 RISALDI 1 DESA ASANA V 23 JULI 2022 BARU
9 HERMINA SUKA 26 TH 7324072504220003 KARLITO PANGLOLI 1 DESA LAMBARESE V 23 JULI 2022 BARU
10 NILUH SRIWIYANTI 26 TH 7324065005960001 DICKY PRASETYA 2 DESA BONE PUTE V 23 JULI 2022 BARU
11 RASDIANA 29TH 7324074107930058 RUDIANTO 1 DESA BENTENG V 23 JULI 2022 PASANG ULANG
12 HIKMAWATI 26 TH 7324074201980002 JUMASDIN 2 DESA JALAJJA V 23 JULI 2022 BARU
13 YESRAN LUMILING T 28 TH 7324075212940003 DEMENTRIUS 2 DESA LAMBARESE V 23 JULI 2022 GANTI CARA
14 WARDA RAMADANI 18 TH 7324075007040002 HARDANDI 1 DESA LAMBARESE V 23 JULI 2022 BARU
15 TASYA 20 TH 7324070305970001 MARSI 1 DESA BENTENG V 23 JULI 2022 BARU
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bone Pute Pengelola KB

Latifah Nurjanna, SKM Rohani, S.Tr.,Keb

Nip. 19790921 200604 2 027 Nip.19830808 200604 2 017
 REKAPAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
PUSKESMAS BURAU
KECAMATAN BURAU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2022

JUMLAH JENS ALOKON TANGGAL

NO NAMA AKSEPTOR UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT NO.TLPN/HP KET
ANAK IMPLANT IUD PELAYANAN
1 JUMARNI 29TH 7322014207930003 AMBO ANGKA 4 DESA LAGEGO V 18 JULI 2022 082396618951 PASANG ULANG
2 SUMARNI 47TH 7602105010740005 A.BASO ATTORIAN 1 DESA LAGEGO V 18 JULI 2022 085283183891 GANTI CARA
3 RINA 28TH 7324074107950030 ARDIXMAN 1 DESA BURAU V 18 JULI 2022 082191928941 GANTI CARA
4 SISNA TARANTE 35 TH 7202035111870004 ANFENDI PAULANG 3 DESA LUMBEWE V 18 JULI 2022 0 GANTI CARA
5 SELMI 40 TH 7324074107820023 AGUS LEDUNG 7 DESA LUMBEWE V 18 JULI 2022 0 GANTI CARA
6 ANDI NANI 37 TH 7324076002850002 UPI 1 DESA CENDANA V 18 JULI 2022 BARU
7 RAMLAWATI 24 TH 7206084602980002 AMBO ANGKA 1 DESA LAGEGO V 18 JULI 2022 082351443313 GANTI CARA
8 DARMAWATI 35 TH 7324077112870004 WAHYUDDIN 5 DESA LAGEGO V 18 JULI 2022 024085249206 PASANG ULANG
9 RAHMADINA 24 TH 7324075012980006 WANDI 2 DESA JALAJJA V 18 JULI 2022 GANTI CARA
10 GREIS 34 TH 7324076401840001 UJAN RUSIYAHA 2 DESA LUMBEWE V 18 JULI 2022 GANTI CARA
11 HIJRA YUSUF TONDI 37 TH 7371034901660004 HASAN 2 DESA LUMBEWE V 18 JULI 2022 085255324999 PASANG ULANG
12 SARASWATI 27 TH 7324074107720057 USMAN 5 DESA JALAJJA V 18 JULI 2022 082310109597 BARU
13 NERSIANTI 32 TH 7324076104900003 EDI KRISTIAN 1 DESA BATU PUTIH V 18 JULI 2022 PASANG ULANG
14 KARMILA 38 TH 7324075012830005 ARMAN 4 DESA BURAU PANTAI V 18 JULI 2022 GANTI CARA
15 HAMSIBAR 43 TH 7324076309790001 RUSDI G 3 DESA BURAU PANTAI V 18 JULI 2022 PASANG ULANG
16 SUHAENI 40 TH 7324074703800001 M.IDRIS 5 DESA BATU PUTIH V 18 JULI 2022 PASANG ULANG
17 WIWI WIDIARTI 32 TH 7318105506930001 MUSLIYADI 3 DESA BATU PUTIH V 18 JULI 2022 082259918487 GANTI CARA
18 HARTIKA 25 TH 7324076207970001 SUPRIADI 1 DESA BURAU PANTAI V 18 JULI 2022 085352844615 GANTI CARA
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Burau Pengelola KB

NURHAPIAH HAFID,S.,Kep,Ns HERLINA ERMAWATI,S.Tt.Keb

Nip. 19751021 200312 2 002 Nip.19791028 200604 2 025
 REKAPAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
PUSKESMAS BONE PUTE
KECAMATAN BURAU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2022

JUMLAH JENS ALOKON TANGGAL

NO NAMA AKSEPTOR UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT NO.TLPN/HP KET
ANAK IMPLANT IUD PELAYANAN
1 TINA 35 TH 7324075705870004 UMAR 2 DESA MABONTA V 23 JUNI 2022 085349747288 BARU (PS)
2 YULIANTI 27 TH 7324075107960001 HASANUDDIN 2 DESA MABONTA V 23 JUNI 2022 085256235434 BARU
3 ZURRIATI 46 TH 7324074207750002 MUHZAR 3 DESA BONE PUTE V 23 JUNI 2022 085395975515 GANTI CARA
4 MAR'I 41 TH 7324074107810043 LALU MUHAMMAD SALIHAN 4 DESA BONE PUTE V 23 JUNI 2022 085256281523 GANTI CARA
5 BERNADETTA ISA 33 TH 7324075203880001 ANDARIAS 2 DESA LAMBARESE V 23 JUNI 2022 085255670824 PASANG ULANG
6 YASINTA M 43 TH 7324074207750002 PITER 3 DESA LAMBARESE V 23 JUNI 2022 PASANG ULANG
7 SAHARIA 32 TH 7324074311900001 SUDIRMAN 4 DESA LEWONU V 23 JUNI 2022 PASANG ULANG
8 SANTIA 42 TH 7324074803300001 KATONG 3 DESA LARO V 23 JUNI 2022 PASANG ULANG
9 NURSITI 46 TH 7324074607750002 IRMAN 5 DESA BONE PUTE V 23 JUNI 2022 PASANG ULANG
10
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bone Pute Pengelola KB

Latifah Nurjanna, SKM Rohani, S.Tr.,Keb

Nip. 19790921 200604 2 027 Nip.19830808 200604 2 017
 REKAPAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
PUSKESMAS BONE PUTE
KECAMATAN BURAU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2022

JUMLAH JENS ALOKON TANGGAL

NO NAMA AKSEPTOR UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT NO.TLPN/HP KET
ANAK IMPLANT IUD PELAYANAN
1 SRI MARNITA 34 TH 7202045203890004 BOY MOKERE 1 DESA LEWONU V 15 - 06 - 2022 082291893154 PASANG ULANG
2 ERNITA 26 TH 7324075908950001 RUDI 2 DESA LAMBARA H V 15 - 06 - 2022 085398451136 GANTI CARA
3 RAHIMA 44 TH 7324074412790002 SUKMIN 3 DESA MABONTA V 15 - 06 - 2022 085242067370 GANTI CARA
4 KOMANG SUDARTI 31 TH 7324074507820001 ANAK AGUNG PUTRA 4 DESA BONE PUTE V 15 - 06 - 2022 BARU
5 NI KADEK YUNI ASTARI 22 TH 7324066006000001 I KOMANG ADI PUTRA 1 DESA BONE PUTE V 15 - 06 - 2022 BARU
6 JULIANI 37 TH 7324074908820001 MAYANG 2 DESA BONE PUTE V 15 - 06 - 2022 GANTI CARA
7 RUSNA 42 TH 7324076603800001 JUMHARI BASRI TABA 3 DESA BONE PUTE V 15 - 06 - 2022 GANTI CARA
8 IDA AYU PUTU RATNA LISTI 21 TH 7324076803010002 IDA BAGUS FEBRYATMIKA 1 DESA BONE PUTE V 15 - 06 - 2022 BARU
9 MASITA 28 TH 7324074809930002 NASWING 2 DESA LANOSI V 15 - 06 - 2022 BARU
10 NILUH NURMIATI 37 TH 7324075107850001 I GEDE ARIANTA 4 DESA LAMBARESE V 15 - 06 - 2022 BARU
11 ERIATI 35 TH 7324074803870001 SARIFUDDIN 4 DESA LAMBARESE V 15 - 06 - 2022 PASANG ULANG
12 DESA NATALIA 20 TH 7324014312010002 HASID ARHAB 1 DESA LARO V 15 - 06 - 2022 GANTI CARA
13 BAYANI 25 TH 7324074107970058 FADLY 2 DESA BONE PUTE V 15 - 06 - 2022 BARU
14 ROSMA 25 TH 7324064508970004 SALDI SYAM 3 DESA BONE PUTE V 15 - 06 - 2022 GANTI CARA
15 HUSWATUN 35 TH 7322115704870003 MUH.RAMLI 3 DESA BENTENG V 15 - 06 - 2022 GANTI CARA
16 MARSIANA RATTU 45 TH 7324074706770001 RANDA 4 DESA BENTENG V 15 - 06 - 2022 GANTI CARA
17 NERI MAGIMPI 43 TH 7324074407790001 JUNI TERO 3 DESA LEWONU V 15 - 06 - 2022 GANTI CARA
18 ISMAWATI 28 TH 7324074107940014 MUH.ASDAR 3 DESA LANOSI V 15 - 06 - 2022 GANTI CARA
19 LILI VERONIKA 34 TH 7324074407880001 MUHAMMAD GUNAWAN J 3 DESA LAMBARESE V 15 - 06 - 2022 BARU
20 SRI WAHYUNI 35 TH 7324075503870001 RUSDIN 5 DESA LAMBARA H V 15 - 06 - 2022 GANTI CARA
21 FITRI 38 TH 7324074107880070 HATTA 3 DESA LAMBARA H V 15 - 06 - 2022 BARU
22 DASNA 47 TH 7324074107750002 MUH.ARSYAD 2 DESA BONE PUTE V 15 - 06 - 2022 PASANG ULANG
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bone Pute Pengelola KB

Latifah Nurjanna, SKM Rohani, S.Tr.,Keb

Nip. 19790921 200604 2 027 Nip.19830808 200604 2 017
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN
PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
PUSKESMAS BONE PUTE
KECAMATAN BURAU
Hari/Tanggal : Selasa , 23 Agustus 2022
Tempat : Puskesmas Bone Pute

JUMLAH
NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN BESARAN JASA AKSPTOR YANG JUMLAH PAJAK (PPH21) JUMLAH YANG TANDA TANGAN
PELAYANAN DTERIMA
DILAYANI
Bidan Ahli Muda
1 Rohani,S.Tr.,Keb Rp 100,000 7 RP. 700.000,- Rp. 35.000,- Rp. 665.000,-
Penata Tk.I.III/d
Bidan Ahli Muda
4 Rosianah, A.Md,Keb Rp 100,000 3 Rp. 300.000.- Rp. 15.000,- Rp. 285.000,-
Penata Tk.I.III/d
Bidan Ahli Pertama
5 Haryati Arham, S.Tr,Keb Rp 100,000 4 Rp. 400.000,- Rp. 20.000,- Rp. 480.000,-
Penata Muda Tk.I.III/b
JUMLAH 14 Rp. 1.400.000 Rp. 70.000,- Rp. 1.330.000,-

Mengetahui,
Pengguna Anggaran PPTK, Bendahara

Dra. Hj. Pusawati Suliati, SKM, MM Ishaq, SE

Nip. 19670308 199402 2 002 Nip. .19810523 200604 2 014 Nip. 19881204 201001 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Tahun Anggaran : 2022
Lembaran I, II, III Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014
Nomor :
Kode Sub Kegiatan : 2.14.03.2.03.03
K W I T A N S I
Sudah Terima dari Bendahara Pengeluaran : DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

Banyaknya Uang : Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Jasa Pelayanan KB MKJP IUD/Implant PKM Bone Pute Kec.Burau
tanggal 23 Agustus 2022 pada Sub Kegiatan Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode
Kontrasepsi Janga Panjang (MKJP) pada kegiatan Pengendalian Pendistribusian Alat dan
Obat Kontrasepsi dan Sarana Penunjang Pelayanan KB ke Fasiliotas Kesehatan Termasuk
Jejaring dan Jaringannya (DAK Non Fisik), dengan rincian terlampir.

Disetujui : Diketahui: Malili, 23 Agustus 2022

Pengguna Anggaran/KPA PPTK, Yang menerimakan,

Dra. Hj. PUSPAWATI SULIATI, SKM, MM Rohani,S.Tr.Keb

NIP: 19670308 199402 2 002 Nip.19810523 200604 2 014
Lunas dibayar oleh:
Jumlah (Rp.) : 1.400.000,- Bendahara Pengeluaran
Pada Tgl, 2022
TELAH DIPERIKSA / DITELITI PARAF No. Buku,
OLEH : PPK
PADA TANGGAL :
ISHAQ, SE
NIP: 19881204 201001 1 005
 REKAPAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
PUSKESMAS BONE PUTE
KECAMATAN BURAU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2022

JUMLAH JENS ALOKON TANGGAL

NO NAMA AKSEPTOR UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT NO.TLPN/HP KET
ANAK IMPLANT IUD PELAYANAN
1 Agustina 45 Th 7324074107770002 Yohanes Mallun 4 Desa Benteng V 23 Maret 2022 Ganti Cara
2 Febri Yani 32 Th 7324076602900001 Wangu Lemba Melope 3 Desa Lambarese V 23 Maret 2022 Baru
3 Sumiati 44 Th 7378000124076310 Paeran Wiyanto 3 Desa Lewonu V 23 Maret 2022 085220109945 Baru
4 Nur 37 Th 7314034701850001 Bastang 6 Desa Mabonta V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
5 Fransiska Yohanes 32 Th 7324074202900001 Bix Warga 4 Desa Laro V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
6 Idawati 42 Th 7324074304800001 Sutiyono 4 Desa Mabonta V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
7 Rahmania 38 Th 7324074101040004 Ashar 2 Desa Mabonta V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
8 Nani 18 Th 7324075812030003 Muhammad Nisam 1 Desa Bone Pute V 23 Maret 2022 085340505602 Baru
9 Dayu Ketut Parmini 47 Th 7324075303750001 I Ketut Mahardika 2 Desa Lanosi V 23 Maret 2022 Ganti Cara
10 Mila Sari 32 Th 7324075211900001 Zaenal 2 Desa Lambara Harapan V 23 Maret 2022 Baru
11 Surianti 32 Th 7324076001900002 Rinni Rivki Maru 2 Desa Laro V 23 Maret 2022 Ganti Cara
12 Darmiati 33 Th 7324075506890001 Mamang 3 Desa Lambara Harapan V 23 Maret 2022 Baru
13 Alfrida 32 Th 7324072502210004 Supardi 2 Desa Laro V 23 Maret 2022 Ganti Cara
14 Serni Mono 30 Th 7324075111920002 Jhoandi Batu Rante 2 Desa Laro V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
15 Agus Lalong 32 Th 7324070908900001 Christian Parassa 2 Desa Laro V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
16 Jumiati 43 Th 7324076805770001 Petrus Manda 2 Desa Laro V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
17 Miriyam Mogoda 41 Th 7324074303810001 Pestus Mowisu 3 Desa Lanosi V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
18 Reski Amelia 20 Th 7324075407010003 Supardi 3 Desa Lanosi V 23 Maret 2022 Baru
19 Nurlina 40 Th 7324070508090126 Hasanuddin 3 Desa Bone Pute V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
20 Niluh Seri Arini 36 Th 7324076311850001 Komang Budiantara 4 Desa Bone Pute V 23 Maret 2022 Baru
21 Rismawati 29 Th 7832407410794054 Suriadi 2 Desa Bone Pute V 23 Maret 2022 Pasang Ulang
22 Komang Armini 35 Th 7324074107860044 Nengah Sukardi 5 Desa Bone Pute V 23 Maret 2022 Baru
23 Jumlaela 28 Th 7324054605940001 Rasdin 2 Desa Lambarese V 23 Maret 2022 Baru
24 Muliana 27 Th 7324055703990001 Mizanuddin 2 Desa Bone Pute V 23 Maret 2022 Baru
25 Leni 37 Th 7324074206860001 Paulus Takin 5 Desa Benteng 23 Maret 2022 Baru

Mengetahui,
Plt.Kepala Puskesmas Bone Pute Pengelola KB
An. Kepala TU

Dety Andeng, SKM Rohani, S.Tr.,Keb

Nip. 19780125 200701 2 013 Nip.19830808 200604 2 017
 REKAPAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
PUSKESMAS BONE PUTE
KECAMATAN BURAU KABUPATEN LUWU TIMUR
TAHUN 2022

JUMLAH JENS ALOKON TANGGAL

NO NAMA AKSEPTOR UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT NO.TLPN/HP KET
ANAK IMPLANT IUD PELAYANAN
1 LUSIANA 45 TH 7324074107770015 RHOMY K 2 DESA ASANA V 23 MEI 2002 PASANG ULANG
2 ENI HANDAYANI 35 TH 7324075208840001 KASMIR 2 DESA LEWONU V 23 MEI 2002 085348929226 PASANG ULANG
3 DINI RAHMAYANI 17 TH 7324054509040001 SYARIFUDDIN MANSYUR 1 DESA BONE PUTE V 23 MEI 2002 BARU
4 HARIA SANDI 34 TH 7324075703880001 RUSLAN 2 DESA LAMBARA H V 23 MEI 2002 PASANG ULANG
5 MASRIANI 22 TH 7324074107000023 VADLY 1 DESA JALAJJA V 23 MEI 2002 BARU
6 NI MADE RATNA 38 TH 7324075008840001 I PUTU SUDARMAN 5 DESA BENTENG V 23 MEI 2002 BARU
7 USNAH 42 TH 7324076508800003 UNTUNG 3 DESA LEWONU V 23 MEI 2002 PASANG ULANG
8 JUMARNI 37 TH 7324077112850001 HERMAN 2 DESA MABONTA V 23 MEI 2002 082315547826 PASANG ULANG
9 RISKA ARIF 31 TH 7324074705910001 ISMULLAH 3 DESA MABONTA V 23 MEI 2002 081070241554 GANTI CARA
10 SRI AYU ISTIKA 34 TH 7324074911880001 HARIANTO 3 DESA LAMBARA H V 23 MEI 2022 GANTI CARA
11 ANRINA 26 TH 7371085708960003 SAMSUL 3 DESA ASANA V 23 MEI 2022 BARU
12 NINING 42 TH 7324074101800002 NAWAWI 4 DESA MABONTA V 23 MEI 2022 GANTI CARA
13 OLVI SAKTIA SIPATU 31 TH 7324076510920001 MIKAEL ABDI TUNGGAL TIKU 2 DESA LEWONU V 23 MEI 2022 BARU
14 SARNA 34 TH 7324076312880002 GEDE WIDIYANA 4 DESA LANOSI V 23 MEI 2022 GANTI CARA
15 SURIATI 38 TH 7202065502860003 KAMILUDDIN 3 DESA LAMBARESE V 23 MEI 2022 GANTI CARA
16 KADEK WIDAYU 40 TH 7324074706820001 I KADEK SUJANA 4 DESA LAMBARESE V 23 MEI 2022 PASANG ULANG
17 DIAN SUDIRAH NURKIA 22 TH 7324074203000003 ABDULLATIB 1 DESA BONE PUTE V 23 MEI 2022 GANTI CARA
18 RERRY ADRIYANI 27 TH 7202064107950107 I GUNAWAN SATRIA 3 DESA BONE PUTE V 23 MEI 2022 BARU
19 LISNAWATI 30 TH 7371026611920001 HENDRA 2 DESA BONE PUTE V 23 MEI 2022 GANTI CARA
20 SELMIATI 24 TH 7324075010980002 HADUL 2 DESA LANOSI V 23 MEI 2022 GANTI CARA
21 PINGKI SULFIANA A 27 TH 7324077457950002 WAHYU HIDAYAT 2 DESA LANOSI V 23 MEI 2022 GANTI CARA
22 NURSANI 35 TH 7324076906870001 SYAMSUL BAHRI 4 DESA LARO V 23 MEI 2022 BARU
23 SITI AMINA 39 TH 7324076104830001 HAMDAN 3 DESA BONE PUTE V 23 MEI 2022 BARU
24 MAR'I 39 TH 7324072908090237 LALA AL SALIHAN 4 DESA BONE PUTE V 23 MEI 2022 GANTI CARA
25 NURSANG 35 TH 7324072107210003 FAISAL ASHARI 1 DESA LAGEGO V 23 MEI 2022 BARU
26 SENIN JAYA 37 TH 7324021905110010 HASRUDDIN 1 DESA LAGEGO V 23 MEI 2022 BARU
27 NURWIDAYANTI 29 TH 7324071408150001 IRWAN BIN ASIS 3 DESA LEWONU V 23 MEI 2022 BARU
28 RESKI 29 TH 7324075211920001 HAMMADE 2 DESA MABONTA V 23 MEI 2022 GANTI CARA
29 GABRIELA KERIN GRAIS SINTA 18 TH 7322026807030004 STENLY MULYONO,S.TH 1 DESA LEWONU V 23 MEI 2022 BARU
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bone Pute Pengelola KB

Latifah Nurjanna, SKM Rohani, S.Tr.,Keb

Nip. 19790921 200604 2 027 Nip.19830808 200604 2 017
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN
PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
PUSKESMAS BONE PUTE
KECAMATAN BURAU
Hari/Tanggal : Rabu , 23 Maret 2022
Tempat : Puskesmas Bone Pute

JUMLAH
NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN BESARAN JASA AKSPTOR YANG JUMLAH PAJAK (PPH21) JUMLAH YANG TANDA TANGAN
PELAYANAN DTERIMA
DILAYANI
Bidan Ahli Muda
1 Rohani,S.Tr.,Keb Rp 100,000 8 RP. 800.000,- Rp. 40.000,- Rp. 760.000,-
Penata Tk.I.III/d
Bidan Pelaksana Lanjtan
2 Dorce A.Md,Keb Rp 100,000 2 Rp. 200.000,- Rp. 10.000,- Rp. 190.000,-
Penata III/c
Bidan Ahli Pertama
3 Upit Handayani,S.Tr.,Keb Rp 100,000 3 Rp. 300.000,- Rp. 15.000,- Rp. 285.000,-
Penata Muda Tk.I.III/b
Bidan Ahli Muda
4 Rosianah, A.Md,Keb Rp 100,000 3 Rp. 300.000.- Rp. 15.000,- Rp. 190.000,-
Penata Tk.I.III/d
Bidan Ahli Pertama
5 Haryati Arham, S.Tr,Keb Rp 100,000 3 Rp. 300.000,- Rp. 15.000,- Rp. 285.000,-
Penata Muda Tk.I.III/b
Bidan Penyelia
6 Albertin ,A.Md.,Keb Rp 100,000 5 Rp.500.000,- Rp. 25.000,- Rp. 475.000,-
Penata Tk.I.III/d
JUMLAH 24 Rp. 2.500.000 Rp. 125.000,- Rp. 2.375.000,-

Mengetahui,
Pengguna Anggaran PPTK, Bendahara

Dra. Hj. Pusawati Suliati, SKM, MM Ishaq, SE

Nip. 19670308 199402 2 002 Nip. .19810523 200604 2 014 Nip. 19881204 201001 1 005
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN
PELAYANAN KB METODE OPERASI WANITA (MOW)
RUMAH SAKIT………………….
KECAMATAN……….
Hari/Tanggal :
Tempat :

JUMLAH
BESARAN JASA AKSPTOR
NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN
PELAYANAN YANG
DILAYANI
1 Rp. 1.782.700,-

dst

JUMLAH

Mengetahui,
Pengguna Anggaran PPTK,

Dra. Hj. Pusawati Suliati, SKM, MM

Nip. 19670308 199402 2 002 Nip. .19810523 200604 2 014
 RIMAAN JASA PELAYANAN
ETODE OPERASI WANITA (MOW)
H SAKIT………………….
CAMATAN……….

JUMLAH YANG
JUMLAH PAJAK (PPH21) TANDA TANGAN
DTERIMA

Bendahara

Ishaq, SE
Nip. 19881204 201001 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Tahun Anggaran : 2022
Lembaran I, II, III Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014
Nomor : Kode Sub Kegiatan : 2.14.03.2.03.03
K W I T A N S I
Sudah Terima dari Bendahara Pengeluaran : DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

Banyaknya Uang :
Untuk pembayaran : Belanja Jasa Pelayanan KB MKJP Metode Operasi Wanita (MOW) RS ....Kec....
tanggal......pada Sub Kegiatan Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi
Janga Panjang (MKJP) pada kegiatan Pengendalian Pendistribusian Alat dan Obat
Kontrasepsi dan Sarana Penunjang Pelayanan KB ke Fasiliotas Kesehatan Termasuk
Jejaring dan Jaringannya (DAK Non Fisik), dengan rincian terlampir.

Disetujui : Diketahui: Malili, 2022

Pengguna Anggaran/KPA PPTK, Yang menerimakan,

Dra. Hj. PUSPAWATI SULIATI, SKM, MM

NIP: 19670308 199402 2 002 Nip.19810523 200604 2 014
Lunas dibayar oleh:
Jumlah (Rp.) : Bendahara Pengeluaran
Pada Tgl, 2022
TELAH DIPERIKSA / DITELITI PARAF No. Buku,
OLEH : PPK
PADA TANGGAL :
ISHAQ, SE
NIP: 19881204 201001 1 005