INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19

Nama : Muhammad Hafizh Abrar Nursal

NIM : 1510311125 / 2240312179
Siklus : Neurologi
Tanggal : 24 September 2022

Demi Kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam
menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut:

JIKA JIKA
No PERTANYAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
1. Apakah pernah keluar rumah/ tempat √ 1 0
umum (pasar, fasyankes, kerumunan
orang, dan lain-lain)?
2. Apakah pernah menggunakan transportasi √ 1 0
umum?
3. Apakah pernah melakukan perjalanan ke √ 1 0
luar kota/internasional? (wilayah yang
terjangkit/zona merah)
4. Apakah anda mengikuti kegiatan yang √ 1 0
melibatkan orang banyak?
5. Apakah memiliki Riwayat kontak erat √ 5 0
dengan orang yang dinyatakan OTG,
suspek, probabel atau confirm COVID-19
(berjabat tangan, berbicara, berada dalam
satu ruangan/ satu rumah)?
6. Apakah pernah mengalami demam/ batuk/ √ 5 0
pilek/ sakit tenggorokan/ sesak dalam 14
hari terakhir?
JUMLAH TOTAL 1 0 14 0

0 = Risiko Kecil
1 – 4 = Risiko Sedang
>5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
➢ Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk, dilakukan
pemeriksaan rRT-PCR
➢ Risiko kecil – sedang diperbolehkan masuk. Apabila didapatkan suhu >36,5 C agar
dilakukan investigasi.
 SURAT PERNYATAAN
IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : Irsal
Alamat : Jl. Perjuangan Raya I No.36, RT.05/RW.03 Kel. Kurao Pagang,
Kec. Nanggalo Kota Padang
No. HP : 081374063353

Kepada anak saya :

Nama : Muhammad Hafizh Abrar Nursal
NIM : 1510311125 / 2240312179
Prodi/ Jurusan : Pendidikan Profesi Dokter
Institusi Pendidikan/Kampus : Universitas Andalas
No. HP : 082284829740

Dengan ini menyatakan :

Memberikan izin *) kepada anak saya untuk mengikuti pelaksanaan Praktek Kerja
Lapangan/ Magang dan siap menerima segala risiko selama praktek Kerja Lapangan/
Magang di RSU Prof. Dr. M. Ali Hanafiah Batusangkar.

Tidak memberikan izin *) kepada anak saya untuk mengikuti pelaksaan Praktek
Kerja Lapangan/ Magang dan siap menerima segala risiko selama praktek Kerja
Lapangan/ Magang di RSU Prof. Dr. M. Ali Hanafiah Batusangkar.

Padang, 24 September 2022

Diketahui,
Orang Tua/ Wali Hormat Saya,

( Irsal ) ( Muhammad Hafizh Abrar Nursal)