Nama Santri :…............................................ Tingkat / Jilid / Juz : ….......... ( …...... )
Nilai Dorongan / Saran / Peringatan Dari Guru Dan Orang Tua / Wali No Mata Pelajaran Angka Huruf Rata-rata Kelas 1. Al - Qur'an a. Tartil b. Tajwid GURU - Mahraj - Sifatul Huruf - Ahkamul Huruf - Ahkamul Mad Al-Qasr c. Gharaib 2. Sholat a. Wudlu b. Gerakan Sholat c. Bacaan Sholat d. Dzikir Ba'da Sholat 3. Hafalan Do'a Sehari-hari 4. Hafalan Surat-surat pendek 5. Hafalan Surat Yasin 6. Hafalan Hadist Pilihan 7. Takhsinul khot ORANG TUA / WALI 8. Imla' 9. Aqidah Akhlak 10. Tarikul Islam 11. Bahasa Arab 12. Terjemah Al-Qur'an 13. Taddarus Al-Qur'an 14. Kesenian Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat / Rangking Keaktifan Hadir Sakit Izin Tanpa Keterangan .................. Hari .................. Hari .................. Hari .................. Hari
Naik Ke Tingkat / Jilid / Juz : ............,.............................20.... ............,.............................20....
Pindah / Melanjutkan ke Kepala TPQ Orang Tua / Wali Kepala TPQ