Pangkalpinang, I... Nevemer....9935 Kepada Yah. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Pemerintah Kota Pangkalpinang Di Pangkalpinang Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) / Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap Bena Salyiana, Alamat Kampung. Palos. Rand Mouisa, RE / tec (008. Eek ena, Aic.. duteoong..... Kee. Belinges. kab: Banga. Tempat / Tanggal Lahir Baling 4 NS Ap 1928. sarin Jenis Kelamin ‘fpwkictaki/ Perempuan Pendidikan SA. Kepsrsavatan... 4... Ness, Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) / Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 17 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI NO. HK.02.02/MENKES/148/1/2010 tentang Lzin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat , untuk x 1, Kerja (alamat). RS.K40).....7. din... Bases. Recher... No: 888...kas. Inte... Fee. Gemeyo /\eote 2. Praktik (alamat), Peng entpira ‘Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkai tokopi KTP Pemohon atau keterangan domisili dari Camat setempat bagi pemohon yang memiliki IP di luar Pangkalpinang, 2, Pas photo terbaru berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar 3. Fotokopi ljazah yang dilegalisir 4, Fotokopi STR Perawat yang dilegalisr. 5. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) 6. Surat keterangan sehat dari dokter atau Puskesmas, 7. Surat Izin dari atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya 8. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan diatas materai (untuk SIKP). 9. Surat pernyataan memiliki tempat praktik, peralatan dan obat sesuai dengan peraturan yang berlaku. dliatas materai (untuk praktik mandiri / SIPP) 10, Fotokopi SIG ( untuk praktik mandiri / SIPP ) 11. Mengembalikan surat izin yang lama (untuk perpanjangan) Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih Pemohon ©) Iain Praktik Mandir / SIPP hanya diberikan kepada perawat berpendidikan minimal D II! Keperawatan