BERITA ACARA PEMERIKSAAN TOKO OBAT

Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas
Kesehatan Bulungan atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :

Nama Pemohon :.................................................

Nama Toko Obat :.................................................
Alamat Obat :.................................................
.................................................
Jenis Toko Obat :.................................................
Telepon :.................................................

I. Persyaratan Administrasi

1 Sertifikat / Surat Ada / tidak No : ................................................................

Kontrak/ sewa
Tgl : ……………………………………………..

2 Fotokopi NIB Ada / tidak No : ................................................................

Tgl : ……………………………………………..

3 Fotokopi SPPL Ada / tidak No : ................................................................

Tgl : ……………………………………………….

II. Ketenagaan

1 Penanggung Jawab ………..………….………………………………..

Toko Obat

2 Fotokopi SIPTTK Ada / tidak No : ..................................................................

Tgl : ……………………………………………….
Masa Berlaku : …………………………………..

3 Fotokopi STRTTK Ada / tidak No : ..................................................................

Tgl : ……………………………………………….
Masa Berlaku : …………………………………..

4 Fotokopi Ijazah Ada / tidak No : ...................................................................

Tgl : ………………………………………………..

5 Surat pernyataan Ada / tidak

No : ...................................................................
kesediaan bekerja
dari asisten apoteker Tgl : ………………………………………………..
 6 Fotokopi NPWP Ada / tidak No : ...................................................................

III. Prasarana dan Sarana

1 Sarana air bersih Ada / tidak Berupa : .............................................................

2 Sirkulasi udara Baik / cukup / kurang …………………………….

3 Penerangan Baik / cukup / kurang …………………………….

4 Kamar mandi / WC Ada / tidak

5 Tempat sampah Ada / tidak

domestik

6 Tempat cuci tangan / Ada / tidak

westafel

7 Alat pemadam api Ada / tidak

ringan (APAR)

IV. Pimpinan Toko Obat

1 Nama Pemilik Sarana ..........................................................................

2 KTP NIK : ................................................................

3 Alamat (sesuai KTP)

4 No. NPWP No : …………………………………………….…..

V. Kesimpulan

Tidak / dapat diberikan rekomendasi izin toko obat.

Catatan : ...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Tanjung Selor , ..................................................2020

Pimpinan Toko obat Pemeriksa

1. .................................................. ..........................

( ..............................................) 2. .................................................. ..........................

3. .................................................. ..........................