Rekam Medik New
Rekam Medik New
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
Keluhan Utama
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Keluhan Penyerta
……………………………………………………………
……………………………………………………………
RPD/RPK
……………………………………………………………
Obat Yang di Dapat :
……………………………………………………………
O. Vital Sign : LP:..............
TB: ………...cm BB: …………. Kg
T ………… N …………. RR ………… t ……… KIE
K/L : ………………………………………………
TH : ………………………………………………
Abd : ………………………………………………
Ext : ………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : Pemberi Informasi Penerima Informasi
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
Keluhan Utama
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Keluhan Penyerta
……………………………………………………………
……………………………………………………………
RPD/RPK
……………………………………………………………
Obat Yang di Dapat :
……………………………………………………………
O. Vital Sign : LP:..............
TB: ………...cm BB: …………. Kg
T ………… N …………. RR ………… t ……… KIE
K/L : ………………………………………………
TH : ………………………………………………
Abd : ………………………………………………
Ext : ………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : Pemberi Informasi Penerima Informasi
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com
11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28
Occlusi : Normal Bite / Cross Bite /Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multipe
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diasterna : Tidakada / Ada : ( jelaskan dimana dan berapa lebarnya ) ………………...…………….
Gigi Anomali : Tidakada / Ada : ( jelaskan dimana dan berapa Bentuknya ) ……………………………….
Lain-lain (hal-hal yang tidak bercakup diatas) …………………………….…………………………………….
D ………………….. M ………………….. F …………………...
Riwayat Persalinan :
Pemeriksaan Fisik
BB : T : N :
TB : S : R :
Palpasi
DJJ :
VT :
Pemeriksaan Penunjang : Diagnosa: Code
Tindakan :
Konseling :
Pemeriksaan Penunjang :
Tindakan :
Riwayat Alergi :
Hasil Lab :
Instruksi/Anjuran :
Padang Pengrapat,
Dokter Penanggung Jawab
Hal 2
LEMBARAN CATATAN RIWAYAT MEDIK POLI KB
A. IDENTITAS PASIEN
………………...……………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
………………...……………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
Ya Tidak
Hamil tua :
D. RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA Pusing Gerakan Janin Terkhir :
2. …………………………………………………………… Perdarahan
3. …………………………………………………………… Tt2
5. ……………………………………………………………
6. …………………………………………………………… Obat / Jamu yang dikosumsi :
7. ……………………………………………………………
Kesadaran : Keadaan
Mata : Tidak ada kelihatan Kunjungan pucat Selera Teknik Pandangan Kabur / pudar
Ekstremitas atas dan Bawah : Tidak ada kelainan Abnormal Kelainan ……………………….
Edemen
H. PEMERIKSAAN KHUSUS
Normal
Distansia Spinorum 24 - 26 cm
Distansia Cristarum 28 - 30 cm
Conjugata External 18 - 20 cm
Lingkar Panggul 80 - 90 cm
Distansia Ischadica 11 - 12
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….