1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
6171050703080014
Nomor KK / NIK
Syarifah Rahman
Nama KK
Masrokayah
Siti Maherla
Nurjannah
Abdul Said
Muntama
Ngusman
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
Miyatun
H. Jamal
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
Jumlah Jiwa 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 2
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki 1 0 0 0 0 1 1 1 1 2 1 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Buang Air Besar di Jamban y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
2 Jamban milik sendiri y t y T y y Y Y Y Y Y Y y y y Y Y Y Y Y Y y y y Y
3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y y y y Y Y Y Y Y Y y y y Y Y Y Y Y Y y y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu JAWABAN "Y")
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL) t t T T T T T T T T T T Y T T T T T T T T Y T T T
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
LAYAK : 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1
SHARING : 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 4 Nama Puskesmas :
2 Kecamatan : 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 4 Nama Puskesmas :
2 Kecamatan : 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 4 Nama Puskesmas :
2 Kecamatan : 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 4 Nama Puskesmas :
2 Kecamatan : 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 4 Nama Puskesmas :
2 Kecamatan : 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 4 Nama Puskesmas :
2 Kecamatan : 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 4 Nama Puskesmas :
2 Kecamatan : 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
b. Tangki
(SPAL) septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih
c. dari 5 tahun
Cubluk terakhir,
/ Lubang Tanahatau termasuk rumah baru dibangun
d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebun
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
1 54 5 35 3 0 10 1
DESA
31 32 33 34 35
JUMLAH
Amran Rosiada
27
Bambang
4 4 110
0
2 1 33
Y t
Y t
y t
T T
T T
Y t
T y
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 27
DESA
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Jumlah KK : 27
Jumlah Jiwa : 110
Jumlah Jiwa yang menetap : 0
Jumlah Sarana dimiliki : 33
AMAN : 2
LAYAK : 17
SHARING : 2
BELUM LAYAK : 0
OD TERTUTUP : 5
OD TERBUKA : 1
OD TERBUKA
1
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
6171050703080014
Nomor KK / NIK
Syarifah Rahman
Nama KK
Masrokayah
Siti Maherla
Nurjannah
Abdul Said
Muntama
Ngusman
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
Miyatun
H. Jamal
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
Jumlah Jiwa 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 2
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki 1 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Buang Air Besar di Jamban y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
2 Jamban milik sendiri t Y Y y y y Y Y Y Y Y Y y y y Y Y Y Y Y Y y y y Y
3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y y y y Y Y Y Y Y Y y y y Y Y Y Y Y Y y y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL) T T T Y T T T T T T T T Y T T T T T T T T Y T T T
AMAN : 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
LAYAK : 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1
SHARING : 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan 4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
2 Kecamatan : Sungai Ambawang 5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya 6 Nama-nama Petugas Moniver :
Nomor KK / NIK
Nama KK
Jumlah Jiwa
Jumlah Jiwa yang menetap
Jumlah Sarana dimiliki
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Kloset Leher Angsa
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun
terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
b. Tangki
(SPAL) septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih
c. dari 5 tahun
Cubluk terakhir,
/ Lubang Tanahatau termasuk rumah baru dibangun
d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebun
AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Amran Rosiada
27
Bambang
4 4 110
0
2 1 42
Y Y
Y Y
y Y
T T
T T
Y Y
T T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 18
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 27
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
DESA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
Jumlah KK : 27
Jumlah Jiwa : 110
Jumlah Jiwa yang menetap : 0
Jumlah Sarana dimiliki : 42
AMAN : 3
LAYAK : 18
SHARING : 1
BELUM LAYAK : 0
OD TERTUTUP : 5
OD TERBUKA : 0
6171050703080014
JUMLAH
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Syarifah Rahman
Amran Rosiada
Masrokayah
Nama KK
Siti Maherla
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
Miyatun
H. Jamal
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 2 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 110
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
CTPS : 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK CTPS : 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH 10
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
JUMLAH KK TER ENTRI : 10
CTPS : 3
TIDAK CTPS : 7
###
1 20 6 14
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Syarifah Rahman
Amran Rosiada
Nomor
Masrokayah
Siti Maherla
Nomor KK / NIK
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
Miyatun
H. Jamal
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0
0
0
0
0
0
0
0
5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 2 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 110
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
CTPS : 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
TIDAK CTPS : 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH 10
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
2
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
3
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
sabun
CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
JUMLAH KK TER ENTRI : 10
CTPS : 3
TIDAK CTPS : 7
6171050703080014
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nama KK
PAMMRT : 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
TIDAK PAMMRT : 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 JUMLAH : 7
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
2 cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Mengkonsumsi air minum 0
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
2 cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Mengkonsumsi air minum. 0
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum y t y
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
2 cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut) T Y y T Y Y Y y t y
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 JUMLAH : 7
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum 0
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Mengkonsumsi air minum 0
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan.
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Mengkonsumsi air minum.
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan.
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
JUMLAH KK TER ENTRI : 0
PAMMRT : 1
TIDAK PAMMRT : 13
JUMLAH SUB TOTAL : 14
Hasil Monitoring* /Verifikasi*Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas
TIDAK
JML KK PAMMRT
PAMMRT
00 0 1 13
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Syarifah Rahman
JUMLAH
Amran Rosiada
Nomor
Masrokayah
Siti Maherla
Nomor KK / NIK
Abdul Said
Nurjannah
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Hambali
Sumardi
Maryadi
H. Badri
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 2 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 110
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
2 cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
2 cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum 0
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum 0
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum 0
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum 0
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
2 cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum 0
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 0
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :
pengendapan atau penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH : 0
JUMLAH KK TER ENTRI : 0
CTPS : 0
TIDAK CTPS : 0
JUMLAH SUB TOTAL : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
1
Kecamatan : Sungai Ambawang
2
Kabupaten / Kota : Kubu Raya
3
Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
4
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
5
Nama-nama Petugas Moniver : 0
6
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 0 2 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 32 33 34 35
6171050703080014
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 2 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 110
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 rumah T Y Y Y T T Y y t y 10
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan T Y y T Y Y Y y t y
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) T Y Y Y T T Y y t y
PSRT : 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
TIDAK PSRT : 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
1 JUMLAH 10
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 rumah 0
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PSRT : 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 y y 2
rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan y t
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) y y
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PSRT : 1
TIDAK PSRT : 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 JUMLAH 2
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 0
rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
JUMLAH KK TER ENTRI :### 12
P S R T : ### 5
TIDAK PSRT : ### 7
JUMLAH SUB TOTAL :### 12
TIDAK
JML KK PSRT
PSRT
1 12 5 7
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
1
Kecamatan : Sungai Ambawang
2
Kabupaten / Kota : Kubu Raya
3
Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
4
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
5 0
Nama-nama Petugas Moniver :
6 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Syarifah Rahman
Amran Rosiada
Nomor
Masrokayah
Siti Maherla
Nomor KK / NIK
Nurjannah
Abdul Said
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
Miyatun
H. Jamal
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 2 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 110
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 rumah 0
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 rumah 0
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 0
rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
Nomor Urut / Nomor Rumah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar
1 0
rumah
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang
3 ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
JUMLAH
Nomor
Nomor KK / NIK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH 0
JUMLAH KK TER ENTRI : 0
PSRT : 0
TIDAK PSRT : 0
JUMLAH SUB TOTAL : 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 0 2 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 32 33 34 35
6171050703080014
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 2 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 110
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 JUMLAH TOTAL 10
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah
karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah
karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah
karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah
karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : 0
2 Kecamatan : 0
3 Kabupaten / Kota : 0
4 Nama Puskesmas : 0
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah
karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
JUMLAH KK TER ENTRI : 10
PLCRT : 2
TIDAK PLCRT : 8
JUMLAH SUB TOTAL : 10
Hasil Monitoring* /Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas
TIDAK
JML KK PLCRT
PLCRT
1 10 2 8
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Syarifah Rahman
Amran Rosiada
Nomor
Masrokayah
Siti Maherla
Nurjannah
Abdul Said
Muntama
Ngusman
Bambang
Martilam
Suryanto
Suwarso
Syuhada
Mustofa
Miyatun
H. Jamal
Maryadi
Sumardi
Hambali
H. Badri
Diman
Sinawi
Sahri
Rifa'i
Yadi
Sadi
Riza
0
0
0
0
0
0
0
0
5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 3 4 4 5 3 5 5 4 3 2 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 110
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Karya III / Jawa Tengan
2 Kecamatan : Sungai Ambawang
3 Kabupaten / Kota : Kubu Raya
4 Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi : 0
6 Nama-nama Petugas Moniver : 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Nomor
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum) 0
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan :
2 Kecamatan :
3 Kabupaten / Kota :
4 Nama Puskesmas :
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :
JUMLAH
No.Rumah , Nama KK dan
Jumlah Jiwa
Nomor
PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JUMLAH TOTAL 0
JUMLAH KK TER ENTRI : 0
PLCRT : 0
TIDAK PLCRT : 0
JUMLAH SUB TOTAL : 0
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Kelurahan/Desa
Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :
Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh ……..
54 5 35 3 0 10 1 1
Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut
Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi