RSUD Kudungga

NO Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Email Asal Universitas No. Hp Alamat Sesuai KTP Alamat Saat ini / Alamat Kota Keberangkatan Prov. Asal Universitas Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Kota Tujuan Pemulangan Moda Transportasi (udara/darat/laut) Tanggal & Rute Keberangkatan 1 Tanggal & Rute Keberangkatan 2 Tanggal & Rute Keberangkatan 3 NO KK NO KTP PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga Keberangkatan Atas SPPD dari Dinkes Kota/Kab/Prov…… REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
1 Dian Kurnia Dwi Saputri Perempuan Sangatta 8 July 1996 dian.abangsaputri@gmail.com Universitas Mulawarman 85250884292 Jl.Santai RT 001 RW 000 Kecamatan
Jl.Santai no.07
Sangatta
RT 01Selatan
RW 01 Kecamatan
Kelurahan Sangatta
SangattaSelatan
SelatanKabupaten
Kelurahan Kutai
Sangatta
Kalimantan
Timur
Selatan
TimurKabupaten
RSUD
KutaiKudungga
Timur Kutai Timur Sangatta Darat Perjalanan darat 28/11/2021 6408121905100013 6408124807960002 Kalimantan Timur Kutai Timur Kutai Timur Reimburse
2 Midellia Lintin Perempuan Sangatta 9 June 1996 Elf.Yesungshi@gmail.com Universitas Kristen Krida Wacana0895605824204.Jl. D. semayang No. G. 126,
Jl. D.
Rt.037/RW008,Kelurahan
semayang No. G. 126, Rt.037/RW008,Kelurahan
Swarga Bara, Kecamatan Swarga
SangattaBara,
Utara,
Kecamatan
Kalimantan
Jakarta
Sangatta
Timur.Utara, RSUD
Kalimantan
Kudungga
Timur. Kutai Timur Sangatta Darat Perjalanan darat 28/11/2021 6408040503100010. 6408044906960003 Kalimantan Timur Kutai Timur Kutai Timur Reimburse
3 Asni Marlia Peremuan Sangatta 25 March 1996 asnii.marlia@gmail.com Universitas Muhammadiyah Malang
85390679225 Jln. Selamat 1 no. 25, RT 06.
Jl. Selamat
Kel. Teluk
1, Lingga,
No.25 RTKec.
06,Sangatta
Kelurahan
Utara,
TelukKab.
Lingga,
KutaiKecamatan
Timur, Kalimantan
SangattaTimur.
Jawa
Utara,
Timur
Kab. Kutai Timur,
RSUD
Kalimantan
Kudungga
Timur Kutai Timur Sangatta Darat Perjalanan darat 28/11/2021 6408040401070355 6408046503960001 Kalimantan Timur Kutai Timur Kutai Timur Reimburse
4 Marinda Dwi Anggrainie Perempuan Samarinda 28 September 1993 Ayuprimalianda@gmail.com Universitas Muslim Indonesia 85250886565 jl.wiratama RT 003 kelurahan
Jl. Wiratama
sidodadino
kecamatan
6 RT.03, kelurahan
samarindasidodadi,
ulu, kotakec
samarinda
samarinda
, kalimantan
ulu. Kota samarinda
timur
Makassar RSUD Kudungga Kutai Timur Samarinda Darat Perjalanan darat 28/11/2021 6472032811076815 6472036809930004 Kalimantan timur Samarinda Kutai timur Reimburse
5 Eria Nahrani Pranadita Perempuan Samarinda 03 October 1995 eryanahrani95@gmail.com Universitas Muhammadiyah Malang
85652224909 Jl. Pangeran Antasari II No.
Jl. 5Pangeran
RT. 30 RW.
Antasari
10 Kecamatan
II No. 5 RT.
Samarinda
30 RW. 10
Ulu,
Kecamatan
KelurahanSamarinda
Teluk Lerong
Ulu,Ilir,
Kelurahan
Jawa
KotaTimur
Samarinda,
Teluk Lerong
Kalimantan
RSUD
Ilir, Kota
Kudungga
Timur
Samarinda, Kalimantan Timur
Kutai Timur Samarinda Darat Perjalanan darat 28/11/2021 6472031612080002 6472034310950004 Kalimantan Timur Samarinda Kutai Timur Reimburse
6 Yulia Pratiwi Irianti Perempuan Jayapura 18 July 1997 yuliapratiw@gmail.com Universitas Muhammadiyah
089679074435
Malang / 082153128363
Perum Pondok KenanganPerum
No.A-06
Pondok
Kelurahan
Kenangan
Loktabat
No. Utara
A-06 RT.020
Kec. Banjarbaru
RW. 11 Kel.
Utara,
Loktabat
KotaUtara
Banjarbaru,
Kec.
JawaBanjarbaru
Kalimantan
Timur Utara,
Selatan
Kota
RSUDBanjarbaru,
KudunggaKalimantan SelatanKutai Timur Banjarbaru Darat Perjalanan darat 28/11/2021 6372052307120005 6372055807970002 Kalimantan Selatan Banjarbaru Kutai Timur Reimburse
7 Richard Kristanto Kati Laki-laki Rantepao 14 December 1996 richard_kati@yahoo.com Universitas Sam Ratulangi 82296232832 GPL Munthe, Cluster Hatari,
GPLA8-02,
Munthe,
Kelurahan
Cluster Hatari,
SwargaA8-02,
Bara, Kecamatan
Kelurahan Swarga
SangattaBara,
Utara,
Kecamatan
Kabupaten
Sulawesi
Sangatta
KutaiUtara
Timur,
Utara,Kalimantan
Kabupaten
RSUDTimur
Kutai
Kudungga
Timur, Kalimantan TimurKutai Timur Sangatta Darat Perjalanan darat 28/11/2021 6408042311100076 6408041412960003 Kalimantan Timur Kutai Timur Kutai Timur Reimburse
8 Kevin Calvary Tombokan Laki-laki Manado 02 January 1996 kevint96@gmail.com Universitas Sam Ratulangi 811438832 Jl. KH. Samanhudi Gg. Annoor
Jl. Lorong
2 No.Gereja
1, RT/RW
GMIM
004/000,
Elim, Griya
Kelurahan
Medical
Pelita,
Estate
Kecamatan
(Perum. Dokter)
Samarinda
Blok
Sulawesi
Ilir,
E No.
Kota1,
Utara
Samarinda,
Kelurahan Malalayang
Kalimantan
RSUD Kudungga
Satu
TimurBarat, Kecamatan Malalayang,
Kutai TimurKota Manado, Sulawesi
Samarinda
Utara Darat Perjalanan darat 28/11/2021 6472051908080007 6472040201960003 Kalimantan Timur Samarinda Kutai Timur Reimburse
9 Daondy Friarsa Soeharto Laki-laki Jakarta 30 August 1996 ondy.arsa@gmail.com Universitas Udayana 82299579300 Komp. Timah no. 22, Jalan
Komp.
RS Fatmawati,
Timah no.Cilandak,
22, Jl. RS.Jakarta
Fatmawati,
Selatan
Cilandak Jakarta Selatan Jakarta RSUD Kudungga Kutai Timur Jakarta Darat & Udara Perjalanan darat dengan Sunjaya Travel tgl 27/11/21 pkl 20.00 ke Balikpapan Rp 375.000 Pesawat lion air rute Balikpapan - Jakarta pukl 07.50 WITA (tiket Rp 648.000)
Grab Car bandara-rumah Rp 135.000 3174061009200018 3174063008960006 DKI Jakarta Jakarta Selatan Kutai Timur Reimburse

RSUD dr. Abdul Rivai

No Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Email Asal Universitas No. Hp Alamat Sesuai KTP Alamat Saat ini / Alamat Kota Keberangkatan Prov. Asal Universitas Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Kota Tujuan Pemulangan Moda Transportasi Tanggal & Rute Keberangkatan 1 Tanggal & Rute Keberangkatan 2 Tanggal & Rute Keberangkatan 3 NO KK NO KTP PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga Keberangkatan Atas SPPD dari Dinkes Kota/Kab/Prov… REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
1 Fredy Eka Sanjaya Laki-laki Basirih Hilir 19 January 1997 fredyekas97@gmail.com Universitas Trisakti 82231353475 Jalan Partoe Muksin No.48
Jalan
RT 010
Partoe
RWMuksin
003, Kelurahan
No.48 RTBasirih
010 RW Hilir,
003, Kecamatan
KelurahanMentaya
Basirih Hilir,
HilirKecamatan
Selatan,
Jakarta
Kabupaten
Mentaya Kota
Hilir RSUD
Selatan,
Waringin
dr. Kabupaten
Abdul
Timur,Rivai
Kalimantan
Kota Waringin
Tengah,
Kabupaten
Timur,
74363,
Kalimantan
Berau
IndonesiaTengah, 74363, Indonesia
Sampit Udara 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000). Transit 1 Malam di balikpapan Estimasi Hotel
29 Rp.
November
500.0002021 (Lion Air BPN-SUB Pk. 09.05 WITA , Transit SUB 2jam 15mnt, Citilink SUB - SMQ pukul 11.50 WIB ) Rp. 1.500.0006202081805083782 6202081901970001 Kalimantan Tengah Kotawaringin Timur Berau Reimburse
2 Halwa Nadiatina Laila Perempuan Tarakan 03 January 1994 halwanadia3@gmail.com Universitas Islam Malang 81232216929 Jl. Cendrawasih RT 005 RW
Jl. Cendrawasih
000, Kec. Tarakan
RT 005
Barat,
RW Kel.
000,Karang
Kec. Tarakan
Anyar Pantai,
Barat, Kel.
KotaKarang
Tarakan,
Anyar
Kalimantan
Pantai,
Jawa Timur
Kota
Utara
Tarakan, Kalimantan
RSUD dr. Abdul
UtaraRivai Kabupaten Berau Malinau Darat 28 November 2021 (Travel) pk.08.00 WITA Rp 1.700.000 6571010210200001 6473014301940009 kalimantan Utara Tarakan Berau Reimburse
3 Laras Hanum Istiningtias Perempuan Jakarta 23 February 1990 larashistiningtias@gmail.com Universitas Trisakti 81291422922 Jl. Pratekan No.21 RT 03/Jl.
RW Pratekan
03, Rawamangun,
No.21 RT 03Pulo
RW Gadung,
03, Rawamangun,
Jakarta Timur,
Pulo 14330
Gadung, Jakarta Timur,
DKI Jakarta
14330 RSUD dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Jakarta Udara 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000) 29 November 2021 (Garuda BPN-JKT pk.19.40 WITA Rp.1.500.000) 3175020412150012 3175026302900004 DKI Jakarta Jakarta Timur Berau Reimburse
4 Triesha Adinda S Perempuan Banda Aceh 30 April 1997 trieshaadinda@gmail.com Universitas Syiah Kuala 82111289881 Jl. Belimbing, No. 19, Sektor
jln. Selatan,
BelimbingDarussalam,
No.19, Komplek
Kota Banda
SektorAceh.
Selatan, Darussalam, Kota Banda Aceh.
Aceh RSUD dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Banda Aceh Udara 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000). Transit 1 Malam di balikpapan Estimasi Hotel
29 Rp.
November
500.0002021 (Lion Air BPN - CGK 09:20 WITA, Transit CGK 1jam 35 menit. Batik air CGK - KNO pukul 12:00 WIB, Transit KNO 1jam
1171040403190001
35menit. Wings Air KNO - BTJ
1106207004970001
pukul 15:35 WIB. Estimasi tiket Rp. 2.500.000
Aceh Banda Aceh Berau Reimburse
5 Dyah Fitriyana Sari Perempuan Nunukan 21 June 1996 dyah021@gmail.com Universitas Muhammadiyah Surakarta
81325368904 Jl. Sanusi, RT 006, Kel. Nunukan
Jl. Sanusi,
Barat,
RT 006,
Kec. Kel.
Nunukan,
Nunukan
Kaltara
Barat, Kec. Nunukan, Kaltara Jawa Tengah RSUD dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Nunukan Darat-Laut 28 November 2021 Berau- Tanjung selor Travel (Darat), Tanjung selor - Tarakan (Laut). 29 November 2021 Tarakan-Nunukan (Laut) Rp.1.500.000 6503021811200004 6405026106960002 Kalimantan Utara Nunukan Berau Reimburse
6 Andani Delabene Perempuan Jakarta 11 July 1995 andanidelabene11@gmail.com Universitas Kristen Krida Wacana 8119141195 Jl. H. Naim III no. 5 RT 011Perumahan
RW 006 cipete
bukitutara,
cirendeu
kebayoran
jl. Alamanda
baru, Jakarta
blok D10Selatan
no. 13 ciputat timur, Tangerang
DKI Jakartaselatan RSUD dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Jakarta udara 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000) 29 November 2021 (Garuda BPN-JKT pk.13.05 WITA Rp.1.500.000) 3174072805180014 3174075107950003 DKI Jakarta Jakarta Selatan Berau Reimburse
7 Yoci Legi Laki-laki Malinau 16 July 1994 yocilegi@gmail.com Universitas Kristen Krida Wacana 82154555569 jln. raja pandita, RT.006, No.73,
jln. rajaMalinau
pandita,Hulu,
RT.006,
kecamatan
No.73, Malinau
malinauHulu,
kota,kecamatan
kabupaten malinau
malinau,kota,
kalimantan
DKI
kabupaten
Jakarta
utara
malinau,RSUD
kalimantan
dr. Abdul
utara
Rivai Kabupaten Berau Malinau Darat 28 November 2021 (kendaraan pribadi) pk. 08.00 WITA 6502020901170001 6406021607940001 Kalimantan Utara Kabupaten Malinau Berau Reimburse
8 Rindah Perempuan Tarakan 08 August 1995 rindahmd58@gmail.com Universitas Islam Malang 81252193194 Jl. Kusuma Bangsa RT.003Jl.Kel.
Kusuma
Gunung
Bangsa
Lingkas
RT.3
Kec.
RW.2
Tarakan
No.70Timur
kel. Gunung
Kota Tarakan,
lingkasKalimantan
kec. TarakanUtara
timur
Jawa
Kota
Timur
Tarakan, Kalimantan
RSUD dr.Utara
Abdul Rivai Kabupaten Berau Tarakan Darat-Laut 28 November 2021 Berau-Tanjung selor Travel (Darat), Tanjung selor-Tarakan (Laut) 6473032011080026 6473034808950009 kalimantan Utara Tarakan Berau Reimburse
9 Icha Cloudia Crishtin Perempuan Tanjung Selor 07 September 1996 ichacloudiac@gmail.com Universitas Kristen Krida Wacana 81287776440 Jl. Padat Karya RT 080 RWJl.029,
Padat
Tanjung
Karya Selor,
RT 080Kalimantan
RW 029, Tanjung
Utara Selor, Kalimantan Utara DKI Jakarta RSUD dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Tanjung Selor Darat 28 November 2021 (Kendaraan pribadi) pk.08.00 WITA 6404051911070048 6404054709960001 kalimantan utara Kota Tanjung Selor/ Kabupaten Bulungan Berau Reimburse
10 Klemensius Devin Sachio Laki-laki Jakarta 18 September 1996 devinklemensius@gmail.com Universitas Trisakti 81289025923 Perumahan Kota Wisata Blok
Perumahan
N4 no.33,
Kota
RT003/RW033,
Wisata Blok N4
Ciangsana,
no.33, RT003/RW033,
Gunung Putri,Ciangsana,
KabupatenGunung
Bogor,
DKIJawa
Putri,
Jakarta
Barat
KabupatenRSUD
Bogor,dr.Jawa
Abdul
Barat
Rivai Kabupaten Berau Bogor Udara-Darat 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000) 29 November 2021 (Garuda BPN-JKT pk.19.40 WITA Rp.1.500.000) 29 November cengkareng-Bogor via transportasi pribadi 3201021212070028 3201021809960006 Jawa Barat Kabupaten Bogor Berau Reimburse
11 Nur Indah Tri Widya Putri Perempuan Tanjung Redeb 04 October 1993 indahtriwp93@gmail.com Universitas Mulawarman 85250050456 Jalan SM. Aminuddin RT 019,
JalanKelurahan
Cempaka Bugis,
2 No. 28B,
Kecamatan
RT 01, Kelurahan
Tanjung Redeb,
Gayam,
Berau
Kecamatam Tanjung
Kalimantan
Redeb, Timur
Berau, Kalimantan
RSUD dr.
Timur
Abdul Rivai Kabupaten Berau Berau Transportasi Lokal 6403050402200012 6403054410930001 Kalimantan Timur Kabupaten Berau Berau Reimburse
12 I Wayan Wahyu Giana Permana Laki-laki Karangasem 12 October 1995 wahyugiana24@gmail.com Universitas Warmadewa 82340023183 Banjar dinas ambengan, Desa
Jalan Nongan
batuyang
, Kecamatan
gang puyuhRendang
batubulan
Karangasem
gianyar bali
Bali Bali RSUD dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Denpasar Udara 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN Pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20Kg Rp.500.000 29 November 2021 (Lion Air BPN + Batik Air pk. 07.05 WITA Rp. 1000.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000) 5107012909090002 5107015210950002 Bali Kabupaten Karangasem Berau Reimburse
13 Cynthia Octaviani Perempuan Balikpapan 21 October 1995 cynthia.octaviani14@gmail.com Universitas Kristen Krida Wacana 87812315855 Jl.Marsma R Iswahyudi RT.06
Cluster
No.41
Windsor
Kel.Sungai
Blok ic
Nangka
No.03 Kec.Balikpapan
RT.22 Balikpapan
Selatan
Baru, Kel.Damai Baru, Kec.Balikpapan
Jakarta Selatan
RSUD dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Balikpapan Udara 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN pk. 08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 5kg Rp 125.000) 6471052901100038 6471056110950002 Kalimantan Timur Kota Balikpapan Berau Reimburse
14 Raoulian Irfon Laki-laki Surabaya 10 November 1996 raoulian10@gmail.com Universitas Udayana 81232379711 Jalan Keputran 9/23, Kelurahan
Jl. JoharKeputran,
No.6 REWWIN,
Kecamatan
Waru,Tegalsari,
Sidoarjo,Surabaya
Jawa Timur Bali RSUD dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Surabaya Udara 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000) + Biaya Penginapan transit Rp 500.000 29 November 2021 (Citilink BPN-SUB pukul 12.55 WITA; Rp 750.000) 3578050201085373 3578051011960001 Jawa Timur Kota Surabaya Berau Reimburse
15 Sumarni Perempuan Datah Bilang 20 November 1994 Sumarnialan@gmail.com Universitas Kristen Krida Wacana 81288927359 Datah Bilang Ilir Rt 03, KelDatah
DatahBilang
BilangIlirIlir,
RtKec
03, Long
Kel Datah
Hubung,
Bilang
KabIlir,
Mahulu,
Kec Long
Kalimantan
Hubung, Kabupaten
Timur DKI Mahulu,
JakartaProv Kalimantan
RSUD dr.
Timur
Abdul Rivai Kabupaten Berau Mahakam Ulu Udara-Darat 28 November 2021 ( Wngs Air BEJ - BPN Pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000) 6407042506080020 6407046011940001 kalimantan Timur Mahulu Berau Reimburse
16 Joseph Mikhael Husin Laki-laki Jakarta 29 November 1996 joseph.m.husin@gmail.com Universitas Indonesia 85810112996 Jl. Anggrek 2 No. 97 RT.12/RW.01,
Jl. Anggrek
Karet
2 No.
Kuningan,
97 RT.12/RW.01,
Setiabudi,
Karet
Jakarta
Kuningan,
SelatanSetiabudi,
12940 Jakarta Selatan
DKI Jakarta
12940 RSUD dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Jakarta Udara 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000) + Biaya penginapan transit Rp 500.000 29 November 2021 (Garuda BPN-JKT pk.17.30 WITA Rp.1.500.000) 3174020701093196 3174022911960002 DKI Jakarta Jakarta Selatan Berau Reimburse
17 Desy Winanda Perempuan Tarakan 06 December 1994 desydes4@gmail.com Universitas Muhammadiyah Makassar
81240788661 Jl.Jembatan Besi RT.11 RW.02.
Jl.Jembatan
Kel. Lingkas
Besi RT.11
Ujung,
RW.02.
Kec.Tarakan
Kel. Lingkas
Timur.Ujung,
Kota Tarakan,
Kec.Tarakan
Kalimantan
Timur. Sulawesi
Kota
Utara
Tarakan,
Selatan
Kalimantan
RSUD
Utara
dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau Tarakan Darat-Laut 28 November 2021 Berau-Tanjung selor Travel (Darat), Tanjung selor-Tarakan (Laut) 6473030412090008 6473034612940001 kalimantan Utara Tarakan Berau Reimburse
18 Putri Cista Saraswati Perempuan Balikpapan 17 December 1995 saraswaticistaputri@gmail.com Universitas Sam Ratulangi 82255849265 Bangun Reksa Blok B 17 RT
Bangun
16 Kelurahaan
Reksa Blok
Graha
B 17 Indah,
RT 16 Kelurahaan
Kec. Balikpapan
GrahaUtara,
Indah,Balikpapan
Kec. Balikpapan
- Kalimantan
Sulawesi
Utara, Utara
Timur
Balikpapan - Kalimantan
RSUD dr. Abdul
Timur
Rivai Kabupaten Berau Balikpapan Udara 28 November 2021 (Wings Air BEJ - BPN pk.08.00 WITA Rp. 1.400.000 + Bagasi 20kg Rp 500.000) 6471032101100008 6471055712950004 Kalimantan Timur Kota Balikpapan Berau Reimburse

RS Islam Bontang
No Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Email Asal Universitas No. Hp Alamat Sesuai KTP Alamat Saat ini / Alamat Kota Keberangkatan Prov. Asal Universitas Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Kota Tujuan Pemulangan Moda Transportasi Tanggal & Rute Keberangkatan 1 Tanggal & Rute Keberangkatan 2 Tanggal & Rute Keberangkatan 3 NO KK NO KTP PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga Keberangkatan Atas SPPD dari Dinkes Kota/Kab/Prov… REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
1 Luh Marina Wirahartari Perempuan Gianyar 24 June 1996 marinawira@gmail.com Universitas Udayana 89634780001 Br. Lebih Beten Kelod, Desa
Jalan
Lebih,
Mangga
Kec Gianyar,
Besar NoKab
88,Gianyar,
Lingkungan
Bali Candi Baru, Gianyar, Bali Bali RS Islam Bontang Kota Bontang Gianyar Darat-Udara 28/11/2021 (Travel Bontang-Balikpapan Pk. 04.00 WITA Rp. 234.000) 28 November 2021 (Citilink BPN-DPS Pk. 12.00 WITA Rp. 815.000) 5104032206090017 5104036406960001 Bali Gianyar Bontang Reimburse
2 Kadek Dinda Pramadyanti P Perempuan Klungkung 26 October 1996 dindaprama96@gmail.com Universitas Udayana 82247746059 Dusun Takmung Kawan, Desa
DusunTakmung,
TakmungBanjarangkan,
Kawan, Desa Takmung,
Klungkung,Banjarangkan,
Bali Klungkung, Bali Bali RS Islam Bontang Kota Bontang Klungkung Darat - udara 28/11/2021 (Travel Bontang-Balikpapan Pk. 04.00 WITA Rp. 234.000) 28 November 2021 (Citilink BPN-DPS Pk. 12.00 WITA Rp. 815.000) 5105021807070814 5105026610960002 Bali Klungkung Bontang Reimburse
3 Ni Nengah Nita Sulistyawati Perempuan Kubakal 14 April 1996 nitasulistyaw@gmail.com Universitas Udayana 81918326454 Banjar Dinas Kubakal, Desa
Br. Pempatan,
Dinas Kubakal,
Rendang,
Ds. Pempatan,
Karangasem,
Rendang,
Bali Karangasem Bali RS Islam Bontang Kota Bontang Karangasem Darat - Udara 28/11/2021 (Travel Bontang-Balikpapan Pk. 04.00 WITA Rp. 234.000) 28 November 2021 (Citilink BPN-DPS Pk. 12.00 WITA Rp. 815.000) 5107011311090049 5107014107970062 Bali Karangasem Bontang Reimburse
4 I Gusti Ayu Aristi Dhika Pranani Perempuan Bontang 15 April 1996 gustyadhip15@gmail.com Universitas Udayana 85250644496 Jl Selat Alas RT/RW 008/-,Br.
Tangjung
Dinas Duda,
Laut.Desa
Bontang
Duda,
Selatan,
Karangasem
Bontang, Kalimantan Timur Bali RS Islam Bontang Kota Bontang Bontang Darat 28 November 2021 ( kendaraan pribadi) 6474021607120014 6474015504960004 Kalimantan Timur Bontang Bontang Reimburse
5 Trias Retmayanti Perempuan Balikpapan 18 March 1997 triretma18@gmail.com Universitas Muhammadiyah Semarang
85386165674 Jl. Gunung Empat no.18 RT.14
Jl. Gunung
kel. margomulyo
Empat no.18Balikpapan
Rt.14 kel. margomulyo
Barat, Kaltim Balikpapan Barat KALTIMsemarang RS Islam Bontang Kota Bontang Balikpapan Darat 28 November 2021 ( kendaraan pribadi) 6471020510090043 6471025803970003 Kalimantan Timur Balikpapan Bontang Reimburse
6 sri uminingsih perempuan kotaraya 16 April 1995 umimujung@gmail.com universitas wijaya kusuma surabaya
81242388739 dusun mekarsari 003/004dusun
desa kotaraya
mekarsaritimur
003/004
kecamatan
desa kotaraya
mepangatimur kecamatan mepanga surabaya RS Islam Bontang Kota Bontang palu darat-udara 28/11/2021(travel bontang-balikpapan. pk.08.00 WITA Rp.800.000 29 november 2021( Wings air BPN-PALU pk. 16.24 WITA Rp.1.264.000+ bagasi
29 november
20 kg Rp.500.000
2021 palu - desa kotaraya timur via transportasi
7208122807090005
pribadi lama perjalanan 7 atau
7208125604950002
8 jam sulawesi tengah palu Bontang Reimburse
7 Yumna Puji Apriani Perempuan Bontang 23 April 1996 yumnapujia@gmail.com Universitas Lambung Mangkurat 85754817255 Jl Pelanduk NN 13 BTN PKT
Jl Pelanduk
Bontang NN 13 BTN PKT Bontang Banjarmasin RS Islam Bontang Kota Bontang Bontang Darat 28 November 2021 (kendaraan pribadi) 6474032308070014 6474036304960004 Kalimantan Timur Bontang Bontang Reimburse
8 Siti Munawaroh Perempuan Bontang 25 June 1995 sitimunatwork@gmail.com Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
85250539636 HOP 1 No. 031 KompleksHOP
PT. Badak
1 No. NGL,
031 Kompleks
Satimpo, Bontang
PT. BadakSelatan,
NGL, Satimpo,
Bontang,
Bontang
Kaltim Selatan, Bontang,
DI Yogyakarta
Kaltim RS Islam Bontang Kota Bontang Bontang Darat 28-11-2021 6474021103130011 6474026506950009 Kalimantan Timur Bontang Bontang Tidak reimburse

RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti

No Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Email Asal Universitas No. Hp Alamat Sesuai KTP Alamat Saat ini / Alamat Kota Keberangkatan Prov. Asal Universitas Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Kota Tujuan Pemulangan Moda Transportasi Tanggal & Rute Keberangkatan 1 Tanggal & Rute Keberangkatan 2 Tanggal & Rute Keberangkatan 3 NO KK NO KTP PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga Keberangkatan Atas SPPD dari Dinkes Kota/Kab/Prov… REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
1 Vincent Gunawan Laki-laki Balikpapan 28 October 1996 vincent.gunawan97@yahoo.com Universitas Katolik Indonesia Atma
81288531545
Jaya Jl. Heliconia Raya, Blok R2Carina
no.12,Sayang
Balikpapan
2 BlokBaru,
E no.4,
Kel.Kel.
Gunung
Pluit, Samarinda
Kec. Penjaringan,
Baru, Kec.
Jakarta
Balikpapan
Utara, DKI
DKI
Utara
Jakarta
Jakarta RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Balikpapan Darat 28 November 2021 (Samboja-Balikpapan menggunakan kendaraan pribadi) 6471032002030007 6471032801970002 Kalimantan Timur Balikpapan Kutai Kertanegara REIMBURSE
2 Indrani Bratamijaya Wu Perempuan Balikpapan 16 January 1998 ibratamijaya1601@gmail.com Universitas Sam Ratulangi 8115441998 Jl. Jendral Ahmad Yani No.
Jl.39
Jendral
RT 041,
Ahmad
Kel. Gunung
Yani No.Sari
39 RT
Ilir,041,
Kec. Kel.
Balikpapan
GunungTengah,
Sari Ilir, Kota
Kec. Balikpapan
Sulawesi
Tengah,
Utara
Kota
RSUD
Balikpapan
Aji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Balikpapan Darat 28 November 2021 (Samboja-Balikpapan menggunakan kendaraan pribadi) 6471040511090055 6471045601980002 Kalimantan Timur Balikpapan Kutai Kertanegara REIMBURSE
3 Atika Lailana Qomarianty Perempuan Balikpapan 30 August 1997 atikalailanaqmrnty@yahoo.com Universitas YARSI 81220809428 Jl. Tata Praja 1 No. 28 RT/RW.
Jl. Tata
021/000
Praja 1Blok
No. 1i
28Perum.
RT/RW.Korpri,
021/000Sepinggan
Blok 1i Perum.
Baru, Balikpapan
Korpri, Sepinggan
Selatan,DKI
Baru,
Balikpapan,
Jakarta
Balikpapan
RSUD
Kalimantan
Selatan,
Aji Batara
Timur,
Balikpapan,
Agung
76115
Dewa
Kalimantan
Sakti Timur,
Kutai76115
Kertanegara Balikpapan Darat 28 November 2021 (Samboja-Balikpapan menggunakan kendaraan pribadi) 6471052705100086 6471057008970002 Kalimantan Timur Balikpapan Kutai Kartanegara REIMBURSE
4 Ricky Ricardo Sandy Putra Laki-laki Tana Toraja 18 January 1996 rickyricardo018@gmail.com Universitas Tadulako 81245839751 Sumber Makmur, RT.009,Sumber
Kec. Bengalon,
Makmur, Kutai
RT.009,
Timur,
Kec.Kaltim
Bengalon, Kutai Timur, Kaltim Sulawesi TengahRSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Kutai Timur Darat 28 November 2021 (Samboja-Kutai Timur via darat menggunakan kendaraan pribadi) 6408091104120019 6408091801960001 Kalimantan Timur Kutai Timur Kutai Kartanegara REIMBURSE
5 Soetojo, Jessica Fungestu Perempuan Samarinda 08 January 1997 jessicafung_s@yahoo.com Universitas Tarumanagara 81254763100 Jl. Mulawarman No. 5 RT.Jl.28,
Niaga
Kel. Utara
Pelabuhan,
No. 48Kec.
RT. Samarinda
3, Kel. Pelabuhan,
Kota, Kota
Kec.Samarinda
SamarindaKalimantan
Kota, Kota Timur
Samarinda,
DKI JakartaKalimantan
RSUD Aji Batara
Timur Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Samarinda Darat 28 November 2021 (Samboja-Samarinda via darat menggunakan kendaraan pribadi) 6472042011070273 6472044801970004 Kalimantan Timur Kota Samarinda Kutai Kartanegara REIMBURSE
6 Junita Ratna Sari Perempuan Tanjung Redeb 11 July 1996 junitaratnasari1@gmail.com Universitas Tadulako 82293757502 Jl. Durian 2 Gg.SemangatJl.
No.50
Durian
RT 228,
Gg.Semangat
Tanjung Redeb,
No.50Berau,
RT 28,
Kalimantan
Tanjung Redeb,
Timur Berau, Kalimantan
Sulawesi
Timur
TengahRSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Berau Darat 28 November 2021 (Samboja-Samarinda-Bontang-Sangatta-Wahau-Kelay-Berau Menggunakan Kendaraan Pribadi) 6403052508080046 6403055107960001 Kalimantan Timur Berau Kutai Kartanegara REIMBURSE
7 I Wayan Jorden Junior Laki-laki Denpasar 16 August 1997 jorden.junior19@gmail.com Universitas Udayana 82237097333 Jl. Gunung Payung I No. 35,
Jl. Gunung
Denpasar
Payung
Barat I No. 35, Denpasar Barat Bali RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Denpasar Darat-Udara-Darat 28 November 2021 (Samboja-Balikpapan via darat; dilanjutkan penerbangan langsung BPN-DPS via udara; dilanjutkan ke Denpasar Barat menggunakan kendaraan pribadi) 5171032003070193 5171031608970004 Bali Kota Denpasar Kutai Kartanegara REIMBURSE
8 I Kadek Oka Widiana Laki-laki Denpasar 07 August 1996 okawidiana7896@gmail.com Universitas Udayana 81338271191 Lingk. Babakan, Kerobokan
Lingk.
Kaja,Babakan,
Kuta Utara,
Kerobokan
Badung,Kaja,
Bali Kuta Utara, Badung, Bali Bali RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Badung Darat-Udara-Darat 28 November 2021 (Samboja-Balikpapan via darat; dilanjutkan penerbangan langsung via udara Citilink BPN-DPS Pk. 12.00 WITA Rp. 834.780; dilanjutkan Denpasar-Badung via darat) 5103062906100033 5103060708960005 Bali Kabupaten Badung Kutai Kartanegara REIMBURSE
9 Sary Oktivia Aswaty Perempuan Samarinda 3 October 1995 saryoktivia313@gmail.com Universitas Tadulako 81354378242 Jl. Selamat Riadi Gg.Manunggal
Jl. Selamat
VI, No.46,
Riadi Gg.
KotaManunggal
SamarindaVI, No.46, Kota Samarinda Sulawesi TengahRSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Samarinda Darat 28 November 2021 (Samboja-Samarinda via darat menggunakan kendaraan pribadi) 6472062611076396 6472064310950003 Kalimantan Timur Samarinda Kutai Kartanegara REIMBURSE
10 I Putu Pande Agus Asmara Widhiana Saputra Laki-laki Ainaro 09 March 1996 agusasmara3@gmail.com Universitas Udayana 87863078090 Banjar Dinas Dangin Pangkung,
Banjar Desa
DinasTista,
DanginKecamatan
Pangkung,
Kerambitan,
Desa Tista, Kabupaten
KecamatanTabanan,
Kerambitan,
Bali Kabupaten
Bali Tabanan,
RSUDBaliAji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Tabanan Darat-Udara-Darat 28 November 2021 (Samboja-Balikpapan via darat; dilanjutkan penerbangan langsung BPN-DPS via udara; dilanjutkan Denpasar-Tabanan via darat) 5102042003080462 5102040903960001 Bali Kabupaten Tabanan Kutai Kartanegara TIDAK
11 Tissa Noveria Azusna Perempuan Bontang 05 November 1994 tissanoveriaazusna@yahoo.co.id Universitas YARSI 81347226224 HOP 4 No. 199 RT 04 Jl. Sulawesi
HOP 4 No.
Komplek
199 RTPT
04Badak
Jl. Sulawesi
Bontang,
Komplek
Kalimantan
PT Badak
Timur
Bontang, Kalimantan
DKITimur
Jakarta RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara Bontang Darat 28 November 2021 (Samboja-Samarinda-Bontang via darat menggunakan kendaraan pribadi) 6474031512070128 6474034511940002 Kalimantan Timur Bontang Kutai Kartanegara REIMBURSE
12 Natasha Sela Ananta Perempuan Balikpapan 12 December 1996 natashasela1212@gmail.com Universitas Widya Mandala Surabaya
85752016800 jl. Flamboyan Raya Blok L1/7,
Laguna
Balikpapan
Regency Baru,
D5/6 Surabaya
Balikpapan Jawa Timur RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Kutai Kertanegara balikpapan Darat 28 November 2021 (Samboja-Balikpapan menggunakan kendaraan pribadi) 6471051510080087 6471055212960001 Kalimantan Timur Balikpapan Kutai Kartanegara REIMBURSE

RS ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

No Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Email Asal Universitas No. Hp Alamat Sesuai KTP Alamat Saat ini / Alamat Kota Keberangkatan Prov. Asal Universitas Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Kota Tujuan Pemulangan Moda Transportasi Tanggal & Rute Keberangkatan 1 Tanggal & Rute Keberangkatan 2 Tanggal & Rute Keberangkatan 3 NO KK NO KTP PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga Keberangkatan Atas SPPD dari Dinkes Kota/Kab/Prov… REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
1 KELVIN JONATHAN ATEN Laki-laki Pontianak 07 June 1996 jonathanaten@yahoo.com Universitas Katolik Atma Jaya 81345574122 Jl Purnama Komp PondokJlPurnama
Pluit selatan
No 2A,
rayaPontianak
no 1, Aston Pluit 21926, Jakarta Utara Jakarta RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda - - - 6171010708070029 6171010706960006 Kalimantan Barat Kota Pontianak - TIDAK
2 IKHWAN RIZKI RASYID TURINO Laki-laki Balikpapan 19 August 1994 iweturino@gmail.com Universitas Islam Malang 81333088894 Perum. Prima Mandiri Blok
Perum.
B11 Jl.
Galaxy
KesalaRegency
No. 11 RT
D9001/010,
Jl. Simpang
Karanganyar
Neptunus, Malang Jawa TimurRSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Jakarta Udara 29 November 2021 (Penerbangan langsung BPP-JKT; Garuda 17.35 WITA, Rp. 1.369.600) 3313122807170001 6471051908940001 Jawa Tengah Karanganyar Samarinda REIMBURSE
3 LANI DIANA Perempuan Samarinda 23 December 1995 lanidiana23@gmail.com Universitas Katolik Widya Mandala
81952445671
Surabaya Jl. Jend. Sudirman No. 32,Jl.RT
Kalisari
005/RW Darma
-, Samarinda
Selatan III (Apt. Educity Tower Y&P, Unit P08-12), Surabaya
Jawa TimurRSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Samarinda Darat 28 November 2021 (Kendaraan Pribadi) 6472042011071764 6472046312950002 Kalimantan Timur Kota Samarinda Samarinda REIMBURSE
4 FAIZ ZULKIFLI Laki-laki Malang 08 January 1995 faizzulkifli10@gmail.com Universitas Muhammadiyah Malang
82132417481 Lowokdoro III/13A, Malang
Lowokdoro III/13A, Malang Jawa TimurRSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda - - - - - 3573040708070987 3573040801950004 Jawa Timur Kota Malang - TIDAK
5 ANNISA JANETTIA Perempuan Balikpapan 01 January 1997 annisajanettia01@gmail.com Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
8125410505 Jl. RE Martadinata RT 51 no.56
Jl. RE Martadinata
kel. Gn. Sari ilir
RT kec.
51 no.56
Balikpapan
kel. Gn.Tengah
Sari ilir kec. Balikpapan Tengah Jawa TimurRSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda - - - 6471042203170014 6471044101970002 Kalimantan Timur Kota Balikpapan Samarinda TIDAK
6 HANSELIM Laki-laki Pontianak 10 November 1996 hanselim_lim@hotmail.com Universitas Katolik Atma Jaya 8119911214 Jl. Anggrek, No. 15, Pontianak.
Aston pluit 21926 jl pluit selatan raya no 1, pluit, jakarta utara Jakarta RAUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Jakarta Udara 28 November 2021 (Penerbangan langsung AAP - CGK; Citilink 13.40 WITA , Rp. 949.700) 6171010206073615 6171011011960502 Kalimantan Barat Kota Pontianak Samarinda REIMBURSE
7 KEVIN IVANDI Laki-laki Surabaya 07 January 1997 kevin.ivandi@gmail.com Universitas Udayana 81337744952 Jl. Pahlawan gg.I lingk.Satria
Jl. Pahlawan
Kel.Pendem,
Gg.IJembrana
Lingk.Satria Kel.Pendem, Jembrana Bali RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Surabaya Udara 28 November 2021 (Penerbangan langsung AAP-SUB ; Citilink 9.50 WITA, Rp.620.600 + Bagasi 10kg +- Rp.480.000) = Rp. 1.100.600 5101050806090004 5101050701970002 Bali Jembrana Samarinda REIMBURSE
8 HILLARY FUNGESTU YOEDYANTO Perempuan Samarinda 25 June 1996 hillaryfungestu.dr@gmail.com Universitas Sebelas Maret Surakarta
85246879412 Jl. Mulawarman No.46, Samarinda
Jl. Panglima Batur no.30 Samarinda Jawa Tengah
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Samarinda darat 28 november 2021 ( kendaraan pribadi) 6472042011070264 6472046506960002 Kalimantan Timur Kota Samarinda Samarinda REIMBURSE
9 DIO DAMARA HANDOYO Laki-Laki Samarinda 21 June 1996 kyosh_d@yahoo.com Universitas Prima Indonesia Medan
85393322633 Jl. Dr Sutomo No.29, RT 038,
Jl. DrSamarinda,
Sutomo No.29,
Kaltim
RT 038, Samarinda, Kaltim Sumatera Utara
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Samarinda Darat 28 November 2021 (kendaraan pribadi) 6472052311079945 6472052106960003 Kalimantan Timur Kota Samarinda - TIDAK
10 ANGELINA SARAH Perempuan Jakarta 26 September 1997 angelinasarah97@gmail.com Universitas Udayana 82140883456 Jl. Gunung Menyapa RT 033,
Jl. A.Tenggarong
W. Syahranie, Villa Tamara F.30, Samarinda Bali RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Samarinda Darat 28 November 2021 (kendaraan pribadi) 6,40206E+15 6402066609970005 Kalimantan Timur Kabupaten Kutai Kartanegara Samarinda TIDAK
11 STEVANUS IRFAN ARIO laki-laki Jakarta 01 October 1996 Stevanus.irfan.a@gmail.com Universitas Katolik Atma Jaya 8978139303 Billy&Moon Blk CH1/14 jl. janur XV, Blok CH1 No.14, Pondok Kelapa, Jakarta Timur Jakarta RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda jakarta udara 28 November 2021 (Penerbangan langsung AAP - CGK; Citilink 13.40 WITA , Rp. 1.033.000) 3175072501096353 3175070110960006 DKI Jakarta Jakarta Timur Samarinda REIMBURSE
12 FACHRIE EKO SAPUTRA Laki-Laki Samarinda 30 June 1996 fachrieekosaputra@gmail.com Universitas Muhammadiyah Surakarta
(895363461611 Jl. Propinsi, RT.04, Kel. Makroman,
Jl. manggisKec.
V, no.
Sambutan,
8, Kel. Jajar,
Samarinda
laweyan, surakarta Jawa Tengah
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda - - - 6472042111072868 6472043006960005 Kalimantan Timur Samarinda - TIDAK
13 SHAFIRA DIANI PUTRI Perempuan Surabaya 22 June 1996 shafiradiani2206@gmail.com Universitas Muhammadiyah Surakarta
88238977057 Jl. Propinsi, RT.04, Kel. Makroman,
Jl. manggisKec.
V, no.
Sambutan,
8, Kel. Jajar,
Samarinda
laweyan, surakarta Jawa Tengah
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda - - - 6472071611200005 3275046206960003 Kalimantan Timur Samarinda - TIDAK
14 DIAJENG FATIMAH UTAMI Perempuan Ujung Pandang 24 May 1996 diajengfatimahfk14@gmail.com Universitas Tarumanagara 8128887980 jl. cut mutia no. 09 RT 27,Perum.
kel. karang
Pesona
mumus,
Mahakam
kec. samarinda
B2/07, harapan
kota, baru,
samrinda,
Loa janan
kaltimilir, Samarinda Jakarta RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda samarinda darat 28 november 2021 (kendaraan pribadi) 6472022206090029 6472096405960001 Kalimantan Timur Samarinda samarinda REIMBURSE
15 ABELIA TAMARA Perempuan Samarinda 15 July 1996 tamaraabelia@yahoo.co.id Universitas Katolik Widya Mandala
89651367586
Surabaya Jl. Kadrie Oening No. 88, Jl.
Samarinda,
Kadrie Oening
Kalimantan
No. 88,Timur
Samarinda, Kalimantan Timur Jawa TimurRSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Samarinda Darat 28 November 2021 (Kendaraan Pribadi) 6472032505090017 6472035507960003 Kalimantan Timur Kota Samarinda Samarinda REIMBURSE
16 EVA RATNASARI Perempuan Lung Melah 27 February 1992 evamoo27@gmail.com Universitas Tarumanagara 82145672792 Apt. City Resort TWR Bougenville
Jl. PesonaLTBellevue
8/7 Cengkareng
3 SF6 No.35
Timur
Kota Wisata Jakarta RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda jakarta Udara 28 November 2021 (Penerbangan langsung AAP - CKG; Citilink 13;40 WITA, Rp. 988.700 + Bagasi 10kg +- Rp. 310.000) = Rp. 1.298.700 3173010803170018 6408076702920001 Jakarta Barat Jakarta Samarinda REIMBURSE
17 WURI NOVIAR HAMDANI Laki-Laki Samarinda 7 November 1995 daniwijaya73@yahoo.com Universitas Mulawarman 81254336235 Jl. Kemuning No. 18 RT. 02
Jl.Loa
Mandar
Bakung
No.82
Samarinda
RT 85, Samarinda Kalimantan Timur Kalimantan Timur
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Samarinda Darat 28 November 2021 (Kendaraan Pribadi 6472062905120017 6472064711950004 Kalimantan Timur Kota Samarinda Samarinda REIMBURSE
18 TIARA NAVIERA PUTRI SIVILA Perempuan Samarinda 28 July 1997 rarasivila@gmail.com Universitas Trisakti 8125531550 Jl. D.I Panjaitan Citraland Jl.
City
D.IThe
Panjaitan
OrchardCitraland
C5 No. 02,
CitySamarinda,
The Orchard
Kalimantan
C5, Samarinda,
TimurKalimantan Timur
Jakarta RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Samarinda Samarinda Darat 28 November 2021 (Kendaraan Pribadi) 6472052512070299 6472056807970005 Kalimantan Timur Kota Samarinda Samarinda TIDAK

RSUD Aji Putri Botung

No Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Email Asal Universitas No. Hp Alamat Sesuai KTP Alamat Saat ini / Alamat Kota Keberangkatan Prov. Asal Universitas Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Kota Tujuan Pemulangan Moda Transportasi Tanggal & Rute Keberangkatan 1 Tanggal & Rute Keberangkatan 2 Tanggal & Rute Keberangkatan 3 NO KK NO KTP PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga Keberangkatan Atas SPPD dari Dinkes Kota/Kab/Prov… REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
1 Dwi Risky Arini Perempuan Tanah Grogot 27 August 1996 arinidwirisky96@gmail.com Universitas Lambung Mangkurat 8115427896 Jl. Pangeran Mentri, Rt 003
Jl. Pangeran
Rw 004, Tanah
Mentri,
Grogot,
Rt 003Kalimantan
Rw 004, Tanah
TimurGrogot, Kalimantan Timur Banjarmasin RSUD Aji Putri Botung Penajam Paser Utara Tanah Grogot darat perjalanan darat 28 November 2021 6401042511080036 6401046708960001 Kalimantan Timur Paser/ Tanah Grogot penajam Paser utara reimburse
2 Galuh Intania Anjirina Serapati Azzahra Perempuan Banjarmasin 13/06/1995 galuhintaniaazzahra@yahoo.com Universitas Yarsi 85287455276 Jl. Seroja no.10 RT 034 RW
Jl. 004,
Seroja
Kec.
no.10
SelatRTKel.
034Selat
RW Tengah,
004, Kec.Kab.Kuala
Selat Kab.Kuala
KapuasKapuas
Kalimntan
Kalimantan
Tengah Tengah
Jakarta RSUD Aji Putri Botung Penajam Paser Utara kuala Kapuas Darat Perjalanan Darat 28 November 2021 6203011712090011 6203015306950008 Kalimantan Tengah Kuala Kapuas Penajam Paser Utara reimburse
3 Vian Aprilya Perempuan Lamongan 24 April 1994 vianaprilya.unimus@gmail.com Universitas Muhammadiyah Semarang
81232531619 Jl. Ahmad Yani RT 02 longJl.iram
Ahmad
kotaYani
kabupaten
RT 02 Long
KutaiIram
barat
Kota,
Kalimantan
Kutai Barat,
TimurKalimantan Timur Semarang RSUD Aji Putri Botung Penajam Paser Utara Kutai barat darat perjalanan darat 28 November 2021 6407052209080032 6407056404940002 Kalimantan Timur Kutai barat penajam Paser utara reimburse
4 Aditya Chandra Foresta Laki-laki Banjarbaru 10 May 1995 adityachandra759@gmail.com Universitas Palangkaraya 85387678584 Jl. Kerinci No.484, RT: 01 Jl.
, RW:
Kerinci
013,No.484,
Kel: Palangka,
RT: 01 ,Kec:
RW:Jekan
013, Kel:
Raya,Palangka,
Kota Palangkaraya,
Kec: Jekan Raya,
Kalimantan
KotaPalangkaraya
Palangkaraya,
Tengah Kalimantan
RSUD Aji
Tengah
Putri Botung Penajam Paser Utara Palangkaraya Darat Perjalanan Darat 28 November 2021 6271031005950007 6271031005950007 Kalimantan Tengah Palangkaraya Penajam Paser Utara reimburse
5 Arief Rahmatullah Laki-Laki Samarinda 05 May 1995 Arief.ra05@gmail.com Universitas Islam Malang 81330142761 jl. provinsi km.04 RT.002 kel.nenang
Jl.Provinsi km.04
kec.penajam
Kel.Nenang
kab.penajam
Kec.Penajam
paserKab.Penajam
utara, kalimantan
Paser Utara
timurMalang, Jawa Timur RSUD Aji Putri Botung Penajam Paser Utara - - - - - 6409010206070014 6409010505950012 Kalimantan Timur Penajam Paser Utara - -
6 Devi Putri Ramadani Perempuan Balikpapan 17 January 1997 ramadanidevi17@gmail.com Universitas Muhammadiyah Malang
81349559270 Perum. Bukit Taman Sari Perum.
Blok C/18,
Bukit
RTTaman
028, Kel.
SariGraha
Blok Indah,
C/18, RT
Kec.
028,
Balikpapan
Kel. GrahaUtara,
Indah,Balikpapan,
Kec. Balikpapan
Malang,
Kalimantan
Jawa
Utara,
Timur
Timur
Balikpapan,
RSUD Kalimantan
Aji Putri Botung
Timur Penajam Paser Utara Balikpapan darat, laut Perjalanan darat 28 november 2021 Perjalanan laut 28 nov 2021 6471031312060005 6471035701970001 Kalimantan Timur Balikpapan Penajam Paser Utara reimburse
7 Afrizal Dwicahyo Laki-Laki Balikpapan 08 March 1995 afrizaldwicahyo@gmail.com universitas islam malang 85704717784 jl. sepinggan baru 1 rt 23 jl.
no.sepinggan
3, kel. sepinggan
baru 1 rtraya
23 no.
kec3,balikpapan
kel. sepinggan
selatan,
rayakota
kec balikpapan selatan,
Malang
kota balikpapan RSUD Aji Putri Botung Penajam Paser Utara Balikpapan darat, laut perjalanan darat 28 november 2021 perjalanan laut 28 nov 2021 6471052810090057 6471050803950001 Kalimantan Timur Balikpapan Penajam Paser Utara reimburse
8 Andrew Wirjomartani Laki-Laki Tangerang 8 April 1997 awirjomartani@gmail.com Universitas Katolik Indonesia Atma
81905555550
Jaya Jl. Persatuan Guru 26, Cideng
Jl. Persatuan
Timur, RTGuru
001 26,
RWCideng
006, Jakarta
Timur,Pusat
RT 001 RW 006, Jakarta Pusat DKI Jakarta RSUD Aji Putri Botung Penajam Paser Utara Jakarta Laut, Udara Perjalanan laut dengan ferry 28 November 2021 (Rp 300.000) + transit hotel Rp. 850.000 29 November 2021 (Garuda eco-flexible + bagasi BPN-JKT pk.17:35 WITA Rp 1.967.400) 3171010101098983 3171010804970001 DKI Jakarta Jakarta Pusat Penajam Paser Utara reimburse
9 Didi Yudha Trisandya Laki-laki Balikpapan 3 October 1994 handofyudha171@gmail.com Universitas Muhammadiyah Malang
81334664885 Jalan R.E.Martadinata RT.Jalan
19 No.96
R.E.Martadinata
Kel. Mekar Sari
RT. 19
Kec.
No.96
Balikpapan
Kel. Mekar
Tengah
SariKota
Kec.Balikpapan
Balikpapan Tengah
Malang
Kota BalikpapanRSUD Aji Putri Botung Penajam Paser Utara Balikpapan darat, laut perjalanan darat 28 November 2021 perjalanan laut 28 November 2021 6471042909090005 6,47E+14 Kalimantan Timur Kalimantan Timur penajam Paser utara reimburse