TERAPI

INHALASI
SUBBAG RESPIROLOGI
BAGIAN IKA FK UGM
YOGYAKARTA
FILOSOFI DAN
PRINSIP DASAR
Terapi inhalasi : terapi topikal secara
langsung ke saluran respiratorik
Obat aerosol

Aerosol ?
suspensi partikel padat atau cair
dispersi
gas
TERAPI INHALASI
Pemberian obat secara hirupan
(inhalasi)
Obat partikel kecil (<5m)
Nebulisasi
Aerosol
Dry powder
Inhalasi aerosol

4000 tahun yang
lalu : uap.
Tahun 1860: Alat
inhalasi modern
pertama Sales Girons
MASA KINI

INHALASI untuk :
Mengurangi edema saluran napas
Mengencerkan sekret
Merangsang batuk
Membantu mendapatkan sputum
pemeriksaan sitologik

FAKTOR YANG BERPERAN
1. Faktor pasien:
Faktor anatomi
Faktor faali

2. Faktor aerosol: Faktor fisik

3. Faktor alat & tehnik inhalasi
FAKTOR PASIEN: ANATOMI
ANATOMI ANAK:
DIAMETER SAL.NAPAS SEMPIT

TEKANAN UDARA > RESISTENSI LEBIH TINGGI


IMPAKSI > DEPOSIT PARTIKEL DI PARU <<
TULANG IGA HORISONTAL & LENTUR:
WORK OF BREATHING >>>
FAKTOR PASIEN : FAALI
VENTILASI: VOLUME TIDAL, BREATH HOLD
FREKUENSI, ARUS INSPIRASI
VOLUME TIDAL, KAPASITAS VITAL ANAK :
KECIL, DEPOSIT OBAT DI PARU<<
BREATH HOLD: SEDIMENTASI & DIFUSI >>
PERNAPASAN DG HIDUNG: OBAT MASUK
PARU <<
ALIRAN UDARA RENDAH: IMPAKSI<<<,
PARTIKEL MASUK PARU>>> ( SPACER)
FAKTOR AEROSOL
DIAMETER PARTIKEL
1-5 MIKRON : SAL.NAPAS BAWAH
5-10 MIKRON: SAL.NAPAS ATAS,
LARING

MEKANISME PENGENDAPAN:
IMPAKSI: UKURAN > 5 MIKRON
SEDIMENTASI: UKURAN 1-5 MIKRON
DIFUSI : 1 MIKRON

Inertial impaction Waktu aliran aerosol
berubah arah
Sedimentation Efek gravitasi
Diffusion Partikel sangat kecil
(gerakan Brown)
MEKANISME DEPOSISI
AEROSOL KE DALAM PARU

C
A
B
Mechanisms of deposition within the respiratory tract.
A, Impaction. B, Sedimentation. C, Diffusion
Everard ML, et al. Pediatr Respir Med 1999; 286
Partikel
1- 5 mikron : sebagian besar sampai
di saluran napas kecil dan alveoli
5 -10 mikron : hanya sampai di
saluran napas besar
8 mikron : 50% di orofaring
16 mikron : 100% di orofaring
0,1 1 mikron : melayang diudara
dan akan terekshalasi
AEROSOL PARTICLE SIZE & LOCATION
aerosol
size
upper
resp
lower
resp
parenchy
>10m + - -
7 - 10m + - -
4 - 6m + + -
2 - 3m - + +
1m - - +
<1m no deposition
Particles penetrate the respiratory tract to different degrees according to their size.
This diagram also depicts the mechanisms that operate to clear particles from
the Respiratory tract according to size
Alveolar
Ducts & Sacs
Respiratory
bronchiole
Terminal bronchus
Secondary bronchus
Primary bronchus
Trachea
Nasal cavity
5-10 m
> 10 m
2-5 m
< 2 m
< 2 m
Alveoli
SEDIMENTATION
+
DIFFUSION
DIFFUSION
SEDIMENTATION
IMPACTION
PARTICLE SIZE
DIFFUSION SEDIMENTATION INERTIAL IMPACTION
SMOG FOG
AUTOMOBILE EXHAUST PARTICULATES
TOBACCO SMOKE
VIRUS
BACTERIA
DUSTS
POLLEN &
FUNGAL SPORES
50.0 20.0 10.0 2.0 5.0 0.2 0.5 0.1 1.0 0.05
0.20
0
0.40
0.60
0.80
1.00
D
E
P
O
S
I
T
I
O
N

F
R
A
C
T
I
O
N

AERODYNAMIC DIAMETER mm (Microns)
FUMES
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DEPOSISI AEROSOL
KE DALAM PARU

ANATOMIK VENTILASI FISIK
Diameter sal.
napas
Penyakit-
penyakit
Volume tidal
Arus inspirasi
Lamanya menahan
napas
Frekuensi napas
Bernapas melalui
hidung/ mulut
Kelembaban udara
suhu
Diameter partikel
Bentuk partikel
Densitas partikel
Heterodispersitas

Anatomis: kecil, pertumbuhan
Kompetensi: kemampuan terbatas
Pola pernapasan: tidak teratur,
vol. tidal <
Menangis frek. napas Z, vol. tidal b,
ekspirium >>
Bayi: 2-agonis < responsive
Fate of Inhaled Glucocorticosteroids
Barnes and Pedersen, ARRD 1993
Lung
Mouth and
pharynx
GI tract
Liver
Systemic circulation
Inactivation
in the liver
first pass
Active drug
from the gut
Absorbtion
from the gut
(B)
Absorbtion
from the lung
(A)
Swallowed
fraction
Systemic conc. = A+B
20%
80%
Pharmacokinetics of inhaled drugs

Pedersen & OByrne, 1997
Metered
dose
Delivered dose
to patient
Pulmonary
availability
Systemic
availability
Metabolism
Liver
Gut
Portal
vein
At inhalation,
systemic availability
is the sum of the
pulmonary and the
oral component
Carveth, Medscape, 1999
Comparison of systemic vs inhalation drug
Advantages of inhalation therapy
topical low dose
high
th/. ratio
directly to
resp system
minimal
side effects
safety of
longterm use
fast onset
reliever controller
KEKURANGAN TERAPI INHALASI
Pada jenis-jenis tertentu sulit
diberikan pada anak kecil (MDI, DPI)
Perlu waktu lebih lama daripada obat
oral
Perlu keterampilan, pengetahuan &
perawatan alat
DOKTER
Kunjungan pasien b
Pasien beli sendiri
Waktu >>
Pemahaman <<<
Biaya tinggi


PASIEN
Ketagihan
Penyakit berat
Harga?
Berbahaya

Ketersediaan obat dan alat :


Belum tersosialisasi dengan baik
Distribusi belum meluas
Harga ?
Kurang praktis (spacer)
Obat tertentu tidak tersedia


Kualitas hidup
Kalitas terapi
INHALASI



ORAL
Pasien yang berobat ke dokter
K
e
m
a
m
p
u
a
n


f
i
n
a
n
s
i
a
l

k
e
l
u
a
r
g
a

Pindah dokter
Ke luar negeri
(Kepercayaan pada
dokter Indonesia )
Terkendali

Pasien Pasien
-
Terapi inhalasi termasuk dalam terapi
topikal
Awitan cepat, dosis kecil, efek samping
sistemik minimal
Terapi inhalasi dapat diberikan pada
kasus-kasus respiratorik
Pemilihan jenis terapi inhalasi bergantung
pada usia dan kemampuan pasien
JENIS, CARA
PEMAKAIAN DAN
PEMILIHAN
Bagaimana cara pemakaian dan
pemilihan alat inhalasi ?
Terapi inhalasi efektif untuk
penyakit saluran napas
METERED DOSE INHALER (MDI)
Dengan spacer
Tanpa spacer
DRY POWDER INHALER (DPI)
Spinhaler, Cyclohaler, Rotahaler, Diskhaler,
Diskus, Turbuhaler
NEBULIZER
Jet
Ultrasonic
JENIS ALAT INHALASI
NEBULIZER
PENGERAK UDARA: KOMPRESOR
OKSIGEN 6-8 L/MNT
NEBULISER
Jet Nebulizer Ultrasound Nebulizer
Parameter Jet ultrasonik
Teknik
- Sumber tenaga
- Cara kerja

- Arus aliran
udara
- Suara
- Posisi alat
- Volume labu

Klinis
- Obat yg dinebul
Lain-lain
- Harga
- Perawatan

Listrik/udara dg tknan
Aliran udara tekanan
tinggi
6-8 l/menit
Bising
Bebas
Sedikit (< 5 mL)


Semua

Lebih murah
Lebih mudah

Listrik
Osilasi frek. tinggi
Piezzo-electric crystal
-
Tenang
Harus datar benar
>>> (> 10 mL)


Steroid tidak bisa

Mahal
Sulit
CARA PENGGUNAAN
NEBULISER
REKOMENDASI
Volume cairan pada labu :

tidak boleh melebihi batas maksimal yang
tertera pada labu
tambah NaCl 0,9% (bukan air) sampai
batas maksimal
jika volume residu < 1 cc, 2-2,5 cc
jika volume residu > 1 cc 4 cc (B)

SUNGKUP/MASKER :
dipakai rapat
pasien bernapas dg mulut
terbuka (A)
Indikasi:distres respirasi
dan bayi serta anak kecil (D)
MOUTHPIECE :
nebulisasi steroid,
nebulisasi antibiotik,
nebulisasi antikolinergik (D)
REKOMENDASI
Bila menggunakan udara atau oksigen :
6-8 l/menit serangan asma berat

Selama nebulisasi :
pasien duduk tegak, tidak berbicara, dan
labu dijaga dalam posisi tegak (D)
hirup dg napas dalam bila memungkinkan
menangis dan napas cepat deposisi
obat di paru <<<(B)

Lama pemberian:
Bronkodilator 10 menit
steroid dan pentamidin lbh lama (B)

Wildhaber JH: Nebuliser therapy in
children
Business briefing: Global health care
2003
Inhaling through a loose-fitting face-mask
Inhaling through a loose-fitting face-mask
Lung deposition
of 0.1%
Screaming during inhalation
Screaming during inhalation
Lung deposition
of 1%
Quietly inhaling
Quietly inhaling
Lung deposition
of 5%

Kesalahan pemakaian nebuliser
penggunaan aliran udara tidak efisien
volume cairan pada labu kurang
menggunakan air sebagai pengganti
NaCl 0,9%
tidak segera dibersihkan setelah
pemakaian

Pasca pemakaian nebuliser :
labu, sungkup/masker, mouthpiece, selang
air hangat dan cairan antiseptik dibilas
dikeringkan digunakan lagi untuk
pasien lain atau disimpan di tempatnya.

PERAWATAN NEBULISER
METERED DOSE INHALER
CARA PEMAKAIAN MDI
(tanpa spacer)
Deposisi orofaring
>>> (80%)
Teknik pemakaian
sulit
KELEMAHAN MDI
KESALAHAN
PENGGUNAAN MDI
kurangnya koordinasi antara menekan
kanister dan saat menghisap
inspirasi terlalu cepat
tidak berhenti sesaat setelah menghisap
tidak mengocok kanister sebelum
digunakan
tidak membuka tutupnya
PERAWATAN MDI
Dibersihkan seminggu sekali
Keluarkan kanister dengan cara
menariknya
Bersihkan bagian pegangan MDI yang
terbuat dari plastik dengan air dan sabun
Biarkan kering di suhu kamar
Rangkaikan kembali kanister dan pegangan
plastiknya
PERKIRAAN SISA DOSIS MDI




Metered Dose Inhaler (MDI) + Spacers
KEUNTUNGAN:
-Kurang dibutuhkan koordinasi
-Menambah jarak ukuran partikel lbh kecil
deposisi orofaring <<, deposisi paru >>>
Metered Dose Inhaler (MDI) + Spacers
CARA PENGGUNAAN
MDI + SPACER

dicuci dengan air hangat dan sabun,
dikeringkan di udara seminggu sekali

Untuk mengeringkan spacer tidak boleh
dengan cara mengusap dengan kain karena
akan merusak elektrostatik di dinding spacer
dan akan mengurangi penghantaran obat (D)
PERAWATAN SPACER
DRY POWDER INHALERS (DPI)
diskus turbuhaler cyclohaler diskhaler
rotahaler
TURBUHALER


CARA PEMAKAIAN TURBUHALER
PERAWATAN TURBUHALER

Mouthpiece pada turbuhaler dibersihkan
dengan tisu/kain kering sebelum dan
sesudah pemakaian.

Seluruh bagian turbuhaler tidak boleh
terkena air.
CARA PEMAKAIAN DISKHALER
CARA PEMAKAIAN CYCLOHALER
CARA PEMAKAIAN ROTAHALER
PERAWATAN ROTAHALER

Cuci rotahaler dengan air hangat
setidaknya setiap 2 minggu sekali

Setelah penggunaan selama 6 bulan
sebaiknya rotahaler diganti dengan
yang baru
KESALAHAN PEMAKAIAN DPI
Tidak membuka tutupnya
Tidak memutar ke kanan maupun ke kiri
Hisapan kurang kuat dan kurang cepat
Tidak menahan napas setelah menghisap
MDI tidak dihisap tetapi justru ditiup
sehingga basah


Hal yang harus diperhatikan
pada terapi inhalasi:
Instruksi harus jelas
Pemilihan alat tepat
Kebersihan dan perawatan alat
PEMILIHAN ALAT INHALASI
FAKTOR PASIEN
FAKTOR ALAT
FAKTOR OBAT

Faktor pasien
kenyamanan, ketaatan
dan pilihan pasien atau
orang tua pasien (D)
umur
jenis penyakit
derajat keparahan
penyakit
kemampuan finansial
Pemilihan alat inhalasi berdasar umur
Umur obat pereda obat pengendali
(tahun)

0 2 MDI+spacer+masker MDI+spacer+masker
nebuliser nebuliser

3 5 MDI+spacer+masker/mouthpiece MDI+spacer+masker/mouthpiece
nebuliser nebuliser

6 12 MDI+spacer+masker/mouthpiece MDI+spacer+masker/mouthpiece
DPI DPI

> 12 DPI MDI+spacer+mouthpiece
MDI DPI
Distres respirasi, sakit berat, penurunan kesadaran
MDI dengan spacer + masker, nebuliser (A)
Asma :
Pengendali MDI dengan spacer dan DPI (B)
Serangan MDI dengan spacer sama efektifnya
dibandingkan dengan nebuliser (A)
Sindrom croup nebuliser Adrenalin (B)
bronkiolitis berat nebuliser ribavirin (B)
brochopulmonary dysplasia belum diketahui (D)

Jenis penyakit & derajat keparahan
Faktor alat
Kepraktisan dan kemudahan cara pemakaian
Harga
efek samping (sistemik maupun lokal)
efektivitas alat inhalasi

NEBULISER DIREKOMENDASIKAN BILA
diperlukan obat dalam dosis besar
koordinasi << distres respirasi berat, bayi/anak kecil
pemakaian MDI dengan spacer tidak menunjukkan
hasil yang optimal
obat tidak tersedia untuk pemakaian dengan MDI atau
DPI, seperti antibiotik dan lignocaine
RINGKASAN
Obat apa yang akan diberikan ?
Alat inhalasi apa yang tersedia untuk obat tsb ?
Berapa umur pasien?
Alat mana yang lebih disukai pasien, keluarga
atau staf medis ?
Dimana alat tersebut akan digunakan, apakah di
poli rawat jalan, bangsal, UGD, atau ruang rawat
intensif ?
Brp lama alat inhalasi tersebut bisa digunakan ?
Seberapa parah penyakitnya ?
Alat mana yang lebih murah ?


JENIS OBAT
DAN APLIKASI
JENIS OBAT
Berkembang
Jenis
Komposisi
Syarat-syarat :
Disetujui BPOM
Tidak menimbulkan efek yang tidak
dinginkan bila digunakan sesuai aturan
Ada dasar teori secara farmakologis
Didukung uji klinis yang valid
jenis obat yang tersedia
AGONIS-BETA ()
Adrenalin Fenoterol
isoproterenol
Orsiprenalin (metaproterenol)
Salbutamol(Albuterol)
Terbutalin
Antikolinergik
Atropin
Ipratropium bromid
KORTIKOSTEROID
Flutikason
Beklometason
Budesonid
Antibiotika
Amikasin
Gentamisin
Kolistin
Tobramisin
Pentamidin
ANTI VIRUS
Ribavirin
Mukolitik
N-Asetilsistein
Breomheksin
Miscellaneous
Kromolin, lidokain, larutan salin
Kombinasi
Salbutamol + ipratropium bromid
Salmeterol + Steroid
Obat inhalasi pada asma
1. PEREDA (RELIEVER)
= Pelega = obat serangan
Meredakan serangan
Bila serangan sudah teratasi/tidak ada
gejala lagi obat stop
2. PENGENDALI (CONTROLLER)
= Pencegah = profilaksis
Tujuan mengatasi masalah dasar asma
inflamasi kronik saluran napas
Terus menerus, waktu relatif lama

pertimbangan pemilihan
obat :
1. DERAJAT ASMA
2. TERAPI TERBARU (dasar EBM)
3. FARMAKOLOGI
4. KETERSEDIAAN
5. EKONOMI
AGONIS 2 AKSI CEPAT
terbanyak digunakan pada asma
kerja selektif pada reseptor 2
golongan salbutamol, terbutalin,
fenoterol
efek bronkodllatasi, onset 1 menit, efek
puncak 10 menit, durasi 4-6 jam
efek samping jarang
Sediaan : MDI, DPI, nebule,
respule,solution
ANTIKOLINERGIK
efek bronkodilatasi dengan blokadi
tonus kolinergik di jalan napas
mencegah refleks bronkokonstriksi
akibat menghirup alergen/iritan
Ipratropium bromid, onset 30-60 menit
efek samping rasa kering dan pahit
dimulut
Sediaan : MDI, nebule, solution
KORTIKOSTEROID
anti inflamasi paling efektif pada asma
rekomendasi (A) untuk asma persisten
kerja :
blok respon lambat terhadap alergen
menurunkan hiper-responsif saluran napas
menghambat produksi sitokin, aktivasi protein
adhesi,aktivasi dan migrasi sel radang
golongan : flutikason, beklometason,
budesonid
Sediaan : MDI, DPI, respule, nebule
Tabel Estimated comparative daily doses for inhaled corticosteroid
(children < 12 yrs)
Drugs Low-dose Medium dose High dose
BDP
42 mcq/puff
84 mcq/puff
84 to 336 mcq
(2 to 8 puffs = 42 mcq)
(1 to 4 puffs = 84 mcq)
336 to 672 mcq
(8 to 16 puffs = 42 mcq)
(4 to 8 puffs = 84 mcq)

> 670 mcq
(> 16 puffs = 42 mcq)
(> 8 puffs = 84 mcq)
Budesonide
Turbuhaler
200 mcq/puff
100 to 200 mcq
1 to 2 inhalations
200 to 400 mcq
(1 to 2 inhalations)
> 400 mcq
(> 2 inhalations)
Flunisolide
250 mcq/puff
500 to 750 mcq
(2 to 3 puffs)
750 to 1.250 mcq
(4 to 5 puffs)
> 1.250 mcq
(> 5 puffs)
Fluticasone
MDI : 44, 110, 220
mcq/puff
DPI : 50, 100, 250
mcq/puff

88 to 176 mcq
(2 to 4 puffs = 44 mcq)
(2 to 4 inhalations = 50 mcq)
176 to 440 mcq
(4 to 10 puffs = 44 mcq)
(2 to 4 puffs = 110 mcq)
(2 to 4 inhalatios = 100 mcq)
> 440 mcq
(> 4 puffs = 110 mcq)
(> 2 puffs = 220 mcq)
(> 4 inhalations = 110 mcq)
(> 2 inahalations = 250 mcq)
Triamnisolone
acetonide
100 mcq/puff

400 to 800 mcq
(4 to 8 puffs)
800 to 1.200 mcq
(8 to 12 puffs)
> 1.200 mcq
(> 12 puffs)
Source : National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma Expert Panel Report 2. NIH Publication No. 97-4051, April 1997

Tabel 3. Estimated comparative daily doses for inhaled corticosteroid
(adult and children > 12 yrs)
Drugs Low-dose Medium dose High dose
BDP
42 mcq/puff
84 mcq/puff
168 to 504 mcq
(4 to 12 puffs = 42 mcq)
(2 to 6 puffs = 84 mcq)
504 to 840 mcq
(12 to 20 puffs = 42 mcq)
(6 to 10 puffs = 84 mcq)

> 840 mcq
(> 20 puffs = 42 mcq)
(> 10 puffs = 84 mcq)
Budesonide
Turbuhaler
200 mcq/puff
200 to 400 mcq
1 to 2 inhalations
400 to 600 mcq
(2 to 3 inhalations)
> 600 mcq
(> 3 inhalations)
Flunisolide
250 mcq/puff
500 to 1.000 mcq
(2 to 4 puffs = 44 mcq)
1.000 to 2.000 mcq
(4 to 8 puffs = 42 mcq)
> 2.000 mcq
(> 8 puffs)
Fluticasone
MDI : 44, 110, 220
mcq/puff
DPI : 50, 100, 250
mcq/puff

88 to 264 mcq
(2 to 6 puffs = 44 mcq)
(2 puffs = 110 mcq)
(2 to 6 inhalations = 50 mcq)
264 to 660 mcq
(2 to 6 puffs = 110 mcq)
(3 to 6 inhalatios = 110 mcq)
> 660 mcq
(> 6 puffs = 110 mcq)
(> 3 puffs = 220 mcq)
(> 6 inhalations = 110 mcq)
(> 2 inahalations = 250 mcq)
Triamnisolone
acetonide
100 mcq/puff

400 to 1.000 mcq
(4 to 10 puffs)
1.000 to 2.000 mcq
(10 to 20 puffs)
> 2.000 mcq
(> 12 puffs)
Source : National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Guidelines for the Diagnosis
And Management of Asthma Expert Panel Report 2. NIH Publication No. 97-4051, April 1997

KROMOLIN
anti inflamasi non steroid
Sodium kromoglikat dan nedocromil
kerja :
menstabilkan sel mast
menghambat aktivasi dan pelepasan
mediator dari eosinofil dan sel epitel
Indikasi pada asma episodik sering atau
persisten ringan-sedang
AGONIS 2 AKSI PANJANG
durasi 12 jam
sebagai pencegahan gejala asma
golongan : salmeterol dan formoterol
sediaan : MDI
diberikan bila dosis standar KSI
belum dapat mengendalikan asma
(sebelum meningkatkan dosis KSI)
Obat inhalasi lain
ANTIBIOTIKA-ANTIVIRAL
bermanfaat pada pasien dengan kolonisasi
bakteri gram negatif yang kronis di saluran
napas ( misal pada cystic fibrosis dan
bronkiektasis)
jenis :
AB : pentamidin, amikasin,gentamisin dan
Tobramisin
AV : ribavirin
belum ada bukti yang mendukung tentang
dosis optimal dan lama pemberian AB
MUKOLITIK
bermanfaat untuk terapi jangka pendek
pada saluran napas yang berhubungan
dengan mucus plug
jenis : N-acetylcystein,
bromhgeksinpentamidin,
amikasin,gentamisin dan tobramisin
belum ada bukti yang mendukung
tentang dosis optimal dan lama
pemberian
MISCELLANEOUS AGENTS
Lidokain
hanya sedikit bukti penggunaan
lidokain sebagai terapi batuk yang
sulit diatasi
efikasinya tidak diketahui
efek toksik perlu dipertimbangkan
Larutan normal salin
digunakan pada fisioterapi dada
APLIKASI KLINIS
PENGGUNAAN INHALASI
1.DIAGNOSIS
FISIOLOGI (TES FAAL PARU)
KLIRENS MUKOSILIER
PERMIABILITAS EPITEL
REAKTIVITAS SALURAN NAPAS
REVERSIBILITAS SALURAN
NAPAS
INDUKSI SPUTUM
2.TERAPEUTIK
OBSTRUKSI SALURAN NAPAS
(BRONKODILATOR)
INFEKSI
HIPERSEKRESI SALURAN NAPAS
BATUK
BREATHLESSNESS
INDIKASI TERAPI INHALASI
ASMA
CROUP
BRONKIOLITIS
PNEUMONIA
RINITIS
PENYAKIT PARU KRONIS

ASMA
Saat serangan
First line therapy
Beta-2 agonis
Ipratropium bromida
Di luar serangan (longterm management)
First line therapy
Long-acting beta-2 agonist (LABA)
Kortikosteroid inhalasi
Penilaian derajat serangan
Parameter Ringan Sedang Berat
Ancaman
gagal napas
Aktivitas
(bayi)

Berjalan
(menangis
keras)
Berbicara
(menangis
lemah)
Istirahat
(berhenti
makan)

Bicara Kalimat Penggal klm. Kata-kata
Posisi Bisa baring Lebih suka
duduk
Duduk ber-
topang lgn.

Kesadaran Mungkin
teragitasi
Biasanya
teragitasi
Biasanya
teragitasi
Bingung
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada
Mengi Sedang,
akhir eksp.
Nyaring,
eksp. + insp.
Terdengar
tanpa steto.
Sulit / tidak
terdengar
Sesak napas Minimal Sedang Berat


Otot bantu
napas
Biasanya
tidak
Biasanya ya Ya Gerakan
paradok
Retraksi Dangkal, ret.
interkostal
Sedang, +
ret.sup.stern
Dalam, +
nps.cpg.hdg
Dangkal /
hilang
Laju napas Takipnu Takipnu Takipnu Menurun
Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pulsus
paradoksus
Tidak ada
(<10 mmHg)
Ada
10-20 mmHg
Ada
>20 mmHg
Tidak ada
(Otot lelah)
PEF / FEV1
-pra b.dilat.
-pasca b.dil
(% nilaiduga
>60%
>80%
/ % nilai ter-
40-60%
60-80%
baik)
<40%
<60%
SaO2 >95% 91-95% <90%
PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
Algoritma serangan asma
KLINIK / IGD
Nilai derajat serangan
Tatalaksana awal
nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit
nebulisasi ketiga + antikolinergik
jika serangan berat, nebulisasi 1 x (+antikolinergik)

Serangan sedang
( nebulisasi 2-3x,
repons parsial )
berikan O2
nilai ulang se-
dang Ruang
Rawat Sehari
pasang infus

Serangan ringan
( nebulisasi 1x,
respons baik )
obesrvasi 1-2 jam
efek bertahan,
boleh pulang
Serangan berat
( nebulisasi 3x,
respons buruk)
O2 sejak awal
nilai ulang berat,
rawat inap
foto Ro toraks
pasang infus
Rng. Rawat Sehari
Oksigen teruskan
steroid oral
nebulisasi / 2 jam
8-12 jam klinis sta-
bil boleh pulang
12 jam tetap belum
baik rawat inap
Ruang Rawat Inap
Oksigen teruskan
atasi dehidrasi &
asidosis jika ada
steroid IV tiap
6-8 jam
nebulisasi/1-2 jam
aminofilin IV awal,
lanjutkan rumatan
nebulisasi 4-6x
baik, interval 4-6 j
24 jam stabil
boleh pulang
dengan steroid &
aminofilin IV tetap
tidak baik ICU
Boleh pulang
bekali -agonis
(hirupan / oral)
jika ada obat
pengendal, te-
ruskan
inf.virus (+),
steroid oral
24-48 jam kon-
trol proevaluasi
Catatan:
Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat
diganti dengan adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali,
maksimal 0,3 ml/kali.
with Bronchodilators alone
Klasifikasi derajat penyakit asma
Parameter klinis,
kebutuhan obat,
dan faal paru
Asma
episodik jarang
75%
Asma persisten
5%
Asma
episodik sering
20%
Frekuensi serangan <1/bulan Sering >1x / bulan
Lama serangan < 1 minggu
hampir sepanjang tahun
Atau tidak ada remisi
>1 minggu
Diantara serangan Tanpa gejala
Gejala siang dan malam
Sering ada gejala
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sangat terganggu Sering terganggu
Pemeriksaan fisis
di luar serangan
Normal (tidak
Ditemukan kelainan)
Tidak pernah normal
Mungkin terganggu
(ditemukan kelainan)
Obat pengendali
Anti inflamasi
Tidak perlu
Perlu Perlu
Uji Faal paru
(di luar serangan)
PEF/FEV1 >80%
PEF/FEV1 < 60%
Variabilitas 20-30%
PEF/FEV1 60-80%
Variabilitas faal paru
(bila ada serangan)
> 15% > 50% > 30%
Intensitas serangan biasanya ringan biasanya berat biasanya sedang
Algoritma tatalaksana jangka panjang
4-6 minggu
obat, dosis/minggu
> 3x < 3x
(+)
(-)
6-8 minggu,
respons
Obat pereda: -agonis kerja cepat
(hirupan/oral) dan/atau teofilin oral
bila perlu
Asma episodik jarang

Tambahkan obat pengendali:
Dosis rendah KSI


P
E
N
G
H
I
N
D
A
R
A
N
Step
up
Asma
episodik sering
Asma persisten
Pertimbangkan alternatf penambahan
salah satu obat :
-agonis kerja panjang (LABA)
Teofilin lepas lambat
Antileukotrin
atau KSI dosis medium
Steroid oral
6-8 minggu,
respons
(-) (+)
6-8 minggu,
respons
(-) (+)
Steroid dosis medium ditambahkan
Salah satu obat :
-agonis kerja panjang (LABA)
Teofilin lepas lambat
Antileukotrin
atau KSI dosis tinggi

Asma persisten
P
E
N
G
H
I
N
D
A
R
A
N
Step
down
Low dose steroid
Medium dose
steroid
Low dose
steroid + LABA
Low dose
steroid + ALTR
Low dose
steroid +TSR
High dose
steroid
Medium dose
steroid + LABA
Medium dose
steroid + ALTR
Medium dose
steroid + TSR
ORAL
STEROID
Longterm
management
ASMA
Sedang
Di luar Serangan
Ringan
Serangan
Berat
INHAL INHAL
AEJ AP AES
INHAL INHAL p.r.n INHAL
Ringkasan Peran Inhalasi pada Asma
STEROID INHALASI PADA ASMA ANAK
Penggunaaan dalam jangka
waktu lama (2-3 tahun) dengan
dosis kurang dari 400 ug tidak
menganggu tumbuh kembang
anak (I)
Cost ?
Availability ?
RINITIS ALERGIKA
Saat serangan
Serangan berat
Kortikosteroid intranasal
Di luar serangan
Intermiten
Tidak menggunakan kortikosteroid intranasal
Persisten
Kortikosteroid intranasal
Rinitis Alergika
Persisten
Serangan
Ringan
Intermiten
Serangan
Sedang-Berat
Tidak perlu
Serangan
Ringan
Serangan
Sedang-Berat
INHALASI INHALASI INHALASI
Peran Inhalasi pada Rinitis Alergika
BRONKIOLITIS
Tidak cukup bukti efektif penggunaan :
adrenalin dan golongan beta 2 agonis
(I) Tidak direkomendasi pada
bronkiolitis (A)
ribavirin (I) Tidak direkomendasi
pada bronkiolitis (A)
CROUP (LARYNGOTRAKEOBROKITIS)
Budesonid 2 mg inhalasi dengan nebulizer
efektif (I) di rekomendasikan pemberian
pada corup (A)
Nebulisasi adrenalin 1:1000 dengan dosis 0,5
ml/kg/kali mencegah intubasi,menstabilkan
pasien sebelum dialih ke
picu,mengobati stridor pasca
intubasi (II)
CHRONIC LUNG DISEASE
Tidak ada bukti inhalsi steroid awal pada bayi
prematur yang mendapat ventilator mekanik
efektif menurunkan CLD (I)
Tidak direkomendasi pada CLD (A)
Inhalasi steroid selama 1-4 minggu pada bayi
BPD dengan ventilator mekanik, akan
mengurangi lama pemberian ventilasi, tanpa
meningkatkan risiko sepsis (I)
Advantages of inhalation therapy
topical low dose
high
th/. ratio
directly to
resp system
minimal
side effects
safety of
longterm use
fast onset
reliever controller
KEKURANGAN TERAPI INHALASI
Pada jenis-jenis tertentu sulit
diberikan pada anak kecil (MDI, DPI)
Perlu waktu lebih lama daripada obat
oral
Perlu keterampilan, pengetahuan &
perawatan alat
DOKTER
Kunjungan pasien b
Pasien beli sendiri
Waktu >>
Pemahaman <<<
Biaya tinggi


PASIEN
Ketagihan
Penyakit berat
Harga?
Berbahaya

Ketersediaan obat dan alat :


Belum tersosialisasi dengan baik
Distribusi belum meluas
Harga ?
Kurang praktis (spacer)
Obat tertentu tidak tersedia


Kualitas hidup
Kalitas terapi
INHALASI



ORAL
Pasien yang berobat ke dokter
K
e
m
a
m
p
u
a
n


f
i
n
a
n
s
i
a
l

k
e
l
u
a
r
g
a

Pindah dokter
Ke luar negeri
(Kepercayaan pada
dokter Indonesia )
Terkendali

Pasien Pasien
-
ASTHMA
Moderate
Chronic
Mild
Acute
Severe
INHAL INHAL
IFE P FE
INHAL INHAL INHAL
Role of inhalation therapy in asthma
NO
Foe
or
Friend
Inhalation therapy