PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PANCUR
KECAMATAN LINGGA UTARA
Jalan Matang Desa Duara Kecamatan Lingga Utara, Kode Pos. 29172
email : puskesmaspancur.lingga@yahoo.com

Nomor : 568.1/PKM.PCR/IX/2022
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan Aktualisasi

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

. Nama : BURHANUDDIN
Nip. : 19691106 199003 1 013
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pancur

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : dr. YESSI OKTAVIANTI
NIP : 19941016 202203 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Untuk melaksanakan kegiatan aktualisasi “Upaya Terlaksananya Skrining

Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan Payudara Klinis (SADANIS) di
UPT Puskesmas Pancur Pada Tahun 2022”. Mulai Tanggal 23 September – 28
Oktober 2022. Saya juga memberikan dukungan penuh untuk kelancaran kegiatan
tersebut.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Ditetapkan di Pancur
Pada Tanggal 28 September 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS PANCUR

BURHANUDDIN
NIP. 19691106 199003 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PANCUR
KECAMATAN LINGGA UTARA
Jalan Matang Desa Duara Kecamatan Lingga Utara, Kode Pos. 29172
email : puskesmaspancur.lingga@yahoo.com