Lampiran 2.

Bukti Pengendalian Pembelajaran Aktualisasi Oleh Mentor

Kegiatan : Pembentukan tim medis pelaksana pemeriksaan IVA dan Sadanis di

UPT Puskesmas Pancur, sekaligus penetapan SK pemegang program
pelaksanaan Skrining IVA dan Sadanis di UPT Puskesmas Pancur.

Tahapan Paraf
No Catatan Mentor Tanggal
Kegiatan Mentor
Mengatur jadwal Dalam pertemuan libatkan Rabu
pertemuan ketua pemegang program 28/09/2022
promosi kesehatan (UKM)
dan meminta izin unuk
melakukan kegiatan
skrining IVA dan
SADANIS berupa surat
1 permohonan yang
ditandatangani oleh
peserta. Kemudian
pertemuan sudah
diberitahukan melalui
whatsapp dan
dilaksanakan di ruang
rapat puskesmas pancur.
Meminta Lembar persetujuan sudah Rabu
persetujuan ditandatangani 28/09/2022
kepada mentor
2 terkait kegiatan
aktualisasi yang
akan
dilaksanakan
Melaporkan SK Laporkan terkait SK Kamis
kepada Kasubbag Tata 29/09/2022
Skrining IVA
Usaha setelah di setujui
3 dan SADANIS Kasubbag Tata Usaha
maka SK dapat di cetak.
kepada kepala
Puskesmas
 Mencetak SK SK dicetak dan Kamis
ditandatangani oleh kepala 29/09/2022
puskesmas pancur