Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke I

Nama Peserta Nurul Ahdiah, S.Kep., Ns

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor
Konsultasi dengan Kepala Puskesmas
tentang rencana pelaksanaan kegiatan - Persetujuan dan arahan dari atasan
aktulisasi dan selanjutnya melakukan - Kesepakatan bersama dengan PJ
1 02/09/2021 konsultasi dan diskusi IGD dan terbentuknya tim rawat
bersama2iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiwwwwwww luka dan SOP pelaksanaan
rekan sejawat tentang aktualisasi dan teknis dokumentasi perawatan luka.
pelaksanaannya.

- Pembuatan e-leaflet mengenai

perawatan luka Materi/konten serta desain e-leaflet
2 04/09/2021 - Pembuatan e-monitoring rawat luka form e-monitoring dan bebas akses 24
dilakukan dengan menggunakan aplikasi jam
google form

-
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke II

Nama Peserta Nurul Ahdiah, S.Kep., Ns

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Sosialisasi Pro-Adimas terlaksana melalui Kegiatan sosialisasi kepada seluruh

1 06/09/2021
metode ceramah dan simulasi. pegawai Puskesmas dan anggota IGD

Kepastian pelayananan dan

Monitoring dan evaluasi kegiatan Pro-
pendokumentasian rawat luka yang
2 08/09/2021 Adimas terlaksana sesuai dengan rancangan
sesuai SOP serta perbaikan landing
yang ditargetkan.
page yang digunakan
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke III

Nama Peserta Nurul Ahdiah, S.Kep., Ns

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Setelah berjalan 2 minggu terapat

Monitoring yang dilakukan berupa
beberapa kekurangan yaitu kurangnya
melakukan pengamatan terhadap alur dan
1 13/09/2021 skoring identifikasi luka bakar dan
proses pendokumentasian rawat luka
belum optimalnya proses input data
menggunakan landing page akses
yang terlaksana.

Tersedianya indicator assessment

- Menambahkan kolom assessment luka
untuk jenis luka bakar serta
2 15/09/2021 bakar
kettidakstabilan jaringan internet di
- Menyediakan hotspot internet tambahan
ruangan IGD
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke IV

Nama Peserta Nurul Ahdiah, S.Kep., Ns

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Penyusunan laporan aktualisasi dilakukan

Dokumentasi kegiatan (foto, video)
1 27/09/2021 dan terlaksana dengan baik sesuai dengan
dan Laporan aktualisasi
jadwal rancangan yang sudah direncanakan

Konsultasi dengan mentor mengenai hasil

ACC Laporan aktualisasi, foto dan
2 30/09/2021 aktualisasi (Laporan aktualisasi, foto, dan
video
video)
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke I

Nama Peserta Aulia Rachman, SKM

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Melakukan Konsultasi dengan kepala

1 02/09/2021 Puskesmas selak mentor terkait rencana Tersedianya lemar persetujuan
yang akan dilakukan

Melaksanakan rapat kordinasi dengan tim Terlaksananya rapat kordinasi dengan

2 03/09/2021
bina desa tim Bina Desa

Sosialisasi ke Camat dan lurah untuk

3 04/09/2021 Terlaksananya sosialisasi
mengoptimalkan dukungan
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke II

Nama Peserta Aulia Rachman, SKM

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Mengumpulkan Data sasaran yang tidak ke

1 06/09/2021 Data sasaran Tersedia
posyandu

Membuat Undangan Untuk sasaran

2 08/09/2021 Surat Undangan Tersedia
posyandu

Melakukan kemitraan untuk meningkat Terlaksananya kegiatan kemitraan

3 10/09/2021
Kompetensi Kader peningkayan kemampuan kader.
 Penyuluhan dan KIE kepada peserta Terjadinya penyuluhan dan KIE
4 10/09/2021
Posyandu kesehatan Peserta Posyandu

Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke III

Nama Peserta Aulia Rachman, SKM

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Menggunakan Media Leaflet saat

1 13/09/2021 Tersedia Leaflet pada saat Penyuluhan
Penyuluhan

Membuat Grub WA untuk Kader-kader

2 15/09/2021 Posyandu di wilayah kerja UPTD WA grub Kader Tersedia
Puskesmas Dompu Barat
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke IV

Nama Peserta Aulia Rachman, SKM

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

1 27/09/2021 Evaluasi Program Tersedia Hasil Evaluasi

Dokumentasi kegiatan Laporan

2 30/09/2021 Menyusun Laporan Kegiatan
Aktualisasi
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke I

Nama Peserta Dr. Uswatun Hasanah

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Menyampaikan Gagasan Kegiatan

1 01/09/2021 Tersedianya Persetujuan
aktualisasi nilai-nilai ASN

Melakukan Rapat koordinasi dengan

2 02/09/2021 penanggung jawab dan dan tim survailens Terlaksananya rapat Kordinasi
puskesmas

Membuat Web Apps yang digunakan dalam

3 04/09/2021 sistem pelaporan berbasis teknologi Terbentuknya aplikasi web
informasi(e-reporting)
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke II

Nama Peserta dr. Uswatun Hasanah

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Melakukan sosialisasi sistim Pelaporan

1 08/09/2021 Terlaksananya kegiatan sosialisasi
kepada tim desa
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke III

Nama Peserta dr. Uswatun Hasanah

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Setelah berjalan 2 minggu terapat

Implementasi penggunaan sistim pelaporan
1 13/09/2021
berbasis teknologi informasi (e-reporting)
beberapa kekurangan yaitu kurangnya
skoring identifikasi luka bakar dan
belum optimalnya proses input data
yang terlaksana.

Melakukan monitoring dan evaluasi Tersedianya hasil evaluasi dan

2 20/09/2021
kegiatan monitoring kegiatan
 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke IV

Nama Peserta dr. Uswatun Hasanah

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

1 27/09/2021 Menyusun Laporan aktualisasi Laporan Aktualisasi

 Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke I

Nama Peserta Abdul Muqid, A.Md. Farm

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Konsultasi dengan atasan langsung terkait Mendapatkan persetujuan dalam

1 01-02/09/2021
pelaksanan aktualisasi melaksanankan aktualisasi

2 03/09/2021 Perencanaan kegiatan Hasil rancangan kegiatan

3 04/09/2021 Membentuk team KIE dab PIO farmasi Team KIE dan PIO farmasi dan jadwal

Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke II

Nama Peserta Abdul Muqid, A.Md. Farm

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Membuat perlengkapan dan bahan Tersedia kuisioner dan informed

1 06-08/09/2021
pendukung untuk KIE dan PIO consent
 Mempersiapkan kebutuhan sebelum
2 09/09/2021 Tersedianya obat – obatan
melakukan pelayanan

Melakukan konseling pada pasien Kegiatan pelayan pasien PROLANIS

3 10/09/2021
PROLANIS sesuai harapan

Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke III

Nama Peserta Abdul Muqid, A.Md. Farm

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor
 Masukan dan saran
Mengevaluasi penigkatan kepatuhan pasien
1 20-23/09/2021 Dan hasil dari kepatuhan pasien dalam
selama kegiatan aktualisasi
menjalankan terapi

Formulir Pengendalian oleh Mentor Minggu ke IV

Nama Peserta Abdul Muqid, A.Md. Farm

Instansi UPTD Puskesmas Dompu Barat
Tempat Aktualisasi UPTD Puskesmas Dompu Barat
No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

Membuat laporan hasil dan menyampaikan

kepada atasan dan penanggung jawab Bentuk fisik laporan yang dapat
1 24-30/09/2021
PROLANIS terhadap capaian kegiatan dipertanggung jawabkan
tersebut