PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGOMULYO
JL.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955
BOJONEGORO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / /412.202.03 /2022

Dasar : 1. DPA APBD Kabupaten Bojonegoro Tahun 2022

2. Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro,
HP:
tanggal 23 Februari 2022, Nomor : 005/750/412.202/2022,
GANTI SESUAI perihal : Undangan
UNDANGAN JIKA ADA
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. N a m a : Dita Hapsari Sandy

NIP / NRPTT : 19900604 201503 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Pranata laboratorium Kesehatan Pelaksana

Untuk : Undangan Pelaksanaan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

di Sekretariat IBI Cabang Bojonegoro 07 Juni 2022

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Margomulyo
Pada tanggal : 07 Juni 2022

Kepala Puskesmas Margomulyo

dr. Riyanto Prasetyo, MARS

NIP. 19740129 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MARGOMULYO

JL.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955

BOJONEGORO

Nomor : 094/ / 412.202.03/2022

Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Margomulyo

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Dita Hapsari Sandy

Nomor Induk Pegawai ( NIP )/ NRPTT. : 19900604 201503 2 001

3 a. Pangkat dan golongan ruang : Pengatur Tk. I / II d

b. Jabatan : Pranata laboratorium Kesehatan Pelaksana

Undangan Pelaksanaan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional

4 Maksud perjalanan dinas :
Kesehatan

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi

HP:
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Margomulyo
HP:
ISI SESUAI TEMPAT
b. Tempat Tujuan : Sekretariat IBI Cabang Bojonegoro
BERANGKAT
ISI SESUAI TEMPAT
TUJUAN

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat : b. 07 Juni 2022
c. Tanggal Kembali : c. 07 Juni 2022

Essentials:
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Puskesmas Margomulyo
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA. 2022
c. Kode Rekening : c. 5.1.02.04.01.0003

9 Keterangan lain-lain
 Dikeluarkan di : Puskesmas Margomulyo
Pada Tanggal : 07 Juni 2022

KEPALA
PUSKESMAS MA

dr. Riyanto Pras

NIP. 19740129 200604 1 012

I Berangkat dari : Puskesmas Margomulyo

( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 07 Juni 2022
Ke : Sekretariat IBI Cabang Bojonegoro

KEPALA
PUSKESMAS MARGOMULYO

dr. Riyanto Prasetyo, MARS

NIP. 19740129 200604 1 012

II Tiba di : Sekretariat IBI Cabang Bojonegoro Berangkat dari : Sekretariat IBI Cabang Bojonegoro
Pada Tanggal : 07 Juni 2022 Ke : Puskesmas Margomulyo
Pada tanggal : 07 Juni 2022

III. Tiba kembali di : Puskesmas Margomulyo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 07 Juni 2022 sesingkat-singkatnya.

KEPALA KEPALA
PUSKESMAS MARGOMULYO PUSKESMAS MARGOMULYO
 dr. Riyanto Prasetyo, MARS dr. Riyanto Pras
NIP. 19740129 200604 1 012 NIP. 19740129 2
IV. CATATAN LAIN

V. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat tugas Kepala Puskesmas Margomulyo

Nomor : 094/ / 412.202.03/2022

II. Maksud tujuan : Undangan Pelaksanaan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

III. Waktu Pelaksanaan : 07 Juni 2022

IV. Nama Petugas : Dita Hapsari Sandy

V. Daerah tujuan / Instansi : Sekretariat IBI Cabang Bojonegoro

Yang dikunjungi

VI. Hadir dalam pertemuan : Pelaksanaan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

VII. Petunjuk / arahan yang :

Pelaksanaan uji kompetensi Fungsional Kesehatan ATLM
diberikan

VIII. Masalah / temuan : Tidak ada temuan

IX. Laporan Hasil kegiatan Peserta membawa dokumen kelengkapan uji kompetensi jabatan fungsional
: kesehatan dengan dresscode pakaian atas putih bawah hitam
Dokumen uji kompetensi yang berupa portofolio,bukti kegiatan dan dokumen lain
yang dipersyaratkan untuk uji kompetensi diserahkan kepada tim penguji uji
kompetensi dandokumen
Hasil penilaian dinilai. uji kompetensi diberikan kepada peserta. Pada saat
penutupan acara uji kompetensi dibacakan hasil penilaian uji kompetensi
keseluruhan peserta, dan keberhasilan lulus atau tidaknya dalam uji kompetensi
ini.
Peserta berhasil lulus dengan nilai yang memenuhi syarat kelulusan uji
kompetensi.

Margomulyo , 07 Juni 2022

Pelapor

Dita Hapsari Sandy