Form Skrining Riwayat Kesehatan - BPJS 2021
Form Skrining Riwayat Kesehatan - BPJS 2021
No handphone jika tidak ada isikan no telepon FKTP, alamat email jika tidak ada isikan email FKTP Riwayat
Kesehatan
Apakah Anda sedang/pernah mengidap penyakit Pilih makanan yang sering anda konsumsi
dibawah ini? dalam kehidupan sehari-hari.
Riwayat Konsumsi
No Jenis Penyakit Pribadi No Jenis Makanan
Makanan
1 Diabetes Melitus (Kencing manis) Ya Tidak
2 Stroke Ya Tidak 1 Masakan bersantan Ya Tidak
3 Penyakit Pembuluh darah tepi Ya Tidak Makanan cepat saji (KFC,
4 Katarak Ya Tidak 2 Mc. Donald, dll) Ya Tidak
5 Penyakit pada retina/mata Ya Tidak 3 Jerohan, Otak, dll Ya Tidak
6 Glaukoma Ya Tidak
Sup buntut, sup daging,
7 Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak 4 sup jerohan, dll Ya Tidak
8 Penyakit Jantung Koroner Ya Tidak
5 Pecel, urap Ya Tidak
9 Kolesterol tinggi Ya Tidak
10 Penyakit Ginjal Ya Tidak 6 Tahu, tempe Ya Tidak
11 Asam urat tinggi Ya Tidak 7 Minuman bersoda Ya Tidak
12 Penyakit hati/liver Ya Tidak 8 Teh manis > 3 gelas/hari Ya Tidak
13 Pengapuran pada sendi Lutut Ya Tidak
14 Pernah amputasi Ya Tidak Riwayat Penyakit Keluarga
15 Pernah Operasi Pankreas Ya Tidak Pilih riwayat penyakit dalam keluarga anda
16 Kista pada indung telur Ya Tidak
17 Melahirkan bayi besar >= 4 kg Ya Tidak
No Jenis Penyakit Penyakit Keluarga