FORMULIR REGISTRAS! MAHASISWA UNIVERSITAS DIPONEGORO 2022 DATA PRIBADI Nomor Peserta = 28211000019 Fakutas 2 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Program Stud 2 KESEHATAN MASYARAKAT St Nama Peserta 2 WAHYU NUSANTARA PUTRI Tempat Lahir : TEGAL Tanggal Lahir 1 14 Desember 1997 Jenis Kelamin 2 Perempuan Golongan Darah : 0 Agama 2 Islam Status Marital 2 Belum Menikah Warga Negara 1 Indonesia Ast vo n ea © Boea sbskon RT a RW Provinsi 2 PROP. JAWA TENGAH Kabupaten 2 AB. TEGAL Kecamatan : KEC. KRAMAT Kode Pos 2 5218 Status Tempat Tinggal 2 Rumah Orang Tua Menjadi Mahasiswa UNDIP Melalui 2 UMS1 KERJASAMA Status KIP-Kuliah 2 TIDAK No HP/Telepon Rumah 2 085727007042 / 085727007042 E-Mail wahyunusantarap@gmail.com DATA PENDIDIKAN SEBELUMNYA Provinsi > Prov. Jawa Tengah Kabupaten 2 Kab, Tegal SMA 2 SMAN 1 KRAMAT Status SMA 2 Negeri denis SMA 2 IPA Tahun Masuk 2 2012 Tahun Luius 1 2018 Semaranby 30 Juli 2022 v WAHYU NUSANTARAPUTRI Scanned with CamScanner