SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap : ................................/NIP..............................................
2.Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................................................
4. Agama : ...................................................................................
5. Status Kepegawaian : ...................................................................................
6. Jabatan Stuktural / Fungsional : ...................................................................................
7. Pangkat / Golongan : ...................................................................................
8.Pada Instansi, Dep / Lembaga : ...................................................................................
9. Masa Kerja / Golongan : .......Tahun ....... Masa kerja tambahan 0 Bulan
........Tahun ........... Masa kerja seluruhnya Bulan
10. Digaji menurut : PP N0. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. ..............
11.Alamat / Tempat Tinggal : ....................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :
.................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ................................................ Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. ................................................ Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

II. SUSUNAN KELUARGA :

Nama Istri / Suami / Tanggal
Pekerjaan / Keterangan
No Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
Tanggungan (Umur)
1. ...................................... ...................... ....................... .................. ..............
..................................... ....................... ........................ ....................... ..................
2.
. .
3. .................................... ....................... ........................ ....................... ...................
4. .................................... ....................... ........................ ....................... ...................
Ds
t

d. Jumlah anak seluruhnya : ... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sambas,
Kepala Puskesmas Yang Menerangkan,

( ) ( )
Nip. Nip.

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
Tanggungan anak yang berumur diatas 21 tahun wajib melampirkan surat keterangan kuliah dari
lembaga pendidikan yang bersangkutan.