31

LAMPIRAN III : PERATURAN GUBERNUR MALUKU UTARA

NOMOR :
TANGGAL :

Petunjuk pengisian tabel :

1. Judul diisi dengan nama indikator
2. Dimensi mutu diisi dengan dimensi yang terkait dengan indikator yang disusun
meliputi akses, efektifitas, efisiensi, keamanan, kesinambungan layanan,
kompetensi teknis, kenyamanan, dan hubungan antar manusia
3. Tujuan diisi dengan tujuan indikator tersebut disusun
4. Definisi operasional diisi dengan pengertian yang perlu dijelaskan
5. Frekuensi pengumpulan data diisi dengan kapan data secara periodik harus
dikumpulkan.
6. Periode analisa diisi lajut periode dilakukan analisis
7. Numerator diisi pembilang
8. Denominator diisi penyebut (jika ada)
9. Numerator dan DenumeratorWajibdiisi.
10. Sumber data diisi sumber dimana data diperoleh
11. Standar diisi dengan standar yang harus dicapai untuk indikator tersebut
12. Penanggungjawab pengumpul data diisi penanggungjawab untk pengumpulan
dan analisis tiap indikator data

A. INDIKATOR SPM
I. (diisikan jenis pelayanan pada dokumen SPM)
1) (diisikan indikator jenis pelayanan pada SPM)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

2)
 32

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

3)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

4)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
 33

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

5)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

GUBERNUR MALUKU UTARA

KH. ABDULGANI KASUBA, Lc