KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN SUBTANTIF INDIKASI-GEOGRAFIS

Tanggal Pengajuan:
Dengan ini saya/kami
DIISI OLEH PETUGAS
Pemohon Indikasi-Geografis
Nama : Masyarakat Perlindungan Indikasi Geografis Pala Dukono Halmahera Utara
( )
(MPIG-PDHU)
( )
Telepon : 081244509099; 081288887988 (Ketua MPIG-PDHU), 081242044567 (Kadis
Pertanian Halut), 085341566670 (Kabid Perkebunan Halut)
Email : paladukono@gmail.com

Melalui Perwakilan Diplomatik / Konsultan HKI ( )

Nama Perwakilan Diplomatik :

Alamat Perwakilan Diplomatik :

Nama Konsultan HKI :

Alamat Konsultan HKI :

No. Agenda Indikasi-Geografis :

( )
Tanggal Pengajuan :
Penerimaan Permohonan :
Nama Indikasi Geografis :
Jenis barang/produk :

Mengajukan pemeriksaan subtantif untuk permohonan Indikasi-geografis

Bersama ini kami sampaikan,

Biaya pemeriksaan substantif Indikasi-geografis sebesar
Rp. 750.000,-

Terbilang
TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Yang mengajukan,

H. Arifin Neka, SH
Ketua

Form No.: 009/IG/HKI/2007