PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KERINCI

Jl. Arga Selebar Daun No. 01 Telp/Fax. 0748
0748-21066
SUNGAI PENUH 37112

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 11 / PPBJ
PPBJ-HG/DINKES/2012
Pekerjaan
Sumber Dana
Nilai Total HPS

: Pembangunan Gedung Baru Puskesmas Hiang

: DAK-DAU
: Rp.
999.80
999.800.000,(Sembilan
Ratus
Sembilan Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

Sembilan

Puluh

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Belas, kami
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Kerinci, telah melaksanakan tahap
lelang Pembuktian Kualifikasi dengan melakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi
yang ada dalam formulir isian kualifikasi dengan meminta rekaman ata
atau
u asli dokumen yang sah,
dengan rinacian acara sebagai berikut :
1. Peserta Acara Pembuktian Kualifikasi terdiri dari :

A. Panitia Pengadaan Barang/Jasa

1. Taoo Gulo, S.Pd
2. Candra Nadi, SKM
3. Nafrizal Jaya, SKM
4. Yuzes Alkadira Mitas
5. Salman Anti

Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota

B. Penyedia Barang / Jasa

1. Nama Perusahaan
Diwakili oleh
Jabatan
2. Nama Perusahaan
Diwakili oleh
Jabatan
3. Nama Perusahaan
Diwakili oleh
Jabatan

: CV. TIGA PUTRI

: Zubirman
: Direktur
: CV. WAFINDO PRATAMA
: Adrifal Husdi, S.Pd
: Direktur
: CV. UDO NANGGALO
: Jaidan
: Direktur

2. Pembuktian Kualifikasi
Pada acara tersebut perusahaan yang tersebut diatas dapat menunjukkan data-data
data
yang asli
sesuai yang disampaikan pada formulir isian kualifikasi dan menyampaikan rekamannya, datadata
data kualifikasi yang diverifikasi selengkapnya adalah sebagaimana terlampir .
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan keperluannya.
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Kerinci
TT

Lampiran
Nomor
Tanggal

: Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

: 11 / PPBJ-HG/DINKES/2012
: 25 Juli 2012

FORM PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Domisili
Perusahaan

SIUJK

SBU

SITU

TDP

SIUP

Laporan Pajak 3
Bulan

NPWP
Perusahaan

Pengalaman
Perusahaan

SPT Tahunan

Neraca
Perusahaan

Daftar
DaftarTenaga
Tenaga
Ahli

Daftar Peralatan

CV. TIGA PUTRI

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

CV. WAFINDO
PRATAMA

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

CV. UDO
NANGGALO

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Jaminan
Penawaran

Nama
Perusahaan

Dokumen yang
di Upload

No

Akte Notaris

DOKUMEN ASLI

Tidak
Lengkap

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Keterangan

Jaminan
Penawaran
Tidak Sesuai
dengan
Perusahaan

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Dinas Kesehatan Kabupaten Kerinci
TTd