Lampiran 12.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Raya Sentani-Abepura, Kota Jayapura, Papua
Telepon (0967) 587390, 589395

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. James Thimoty, SpA(K), M.Kes

Nomor Induk Pegawai : 19750830 200112 1 001
NIDN : 00300087502
ID SINTA : 6772003

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Penelitian Nomor: ......./UN20 2.1/PG/2023 mendapat

anggaran penelitian PNBP sebesar Rp. 15.000.000,-

JUMLAH pajak yang dipungut

No. URAIAN
(Rp.) PPN (11%) PPh
1. Biaya Bahan Habis Pakai
2. Biaya Perjalanan
3. Biaya Operasional
4. (lain-lain)
JUMLAH Rp.
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan
oleh pengguna anggaran/peneliti.

Apabila dikemudian hari ditemukan penggunaan dan yang tidak sesuai dengan peraturan yang
berlaku, peneliti bersedia mengembalikkan data tersebut ke kas negara.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jayapura, 30 Agustus 2023

Yang Menyatakan

dr. James Thimoty, SpA(K), M.Kes