Anda di halaman 1dari 1

1

Panduan Lomba Krenova Kabupaten Boyolali

SURAT PERNYATAAN
(Peserta Kategori DPRD/ASN/Perangkat Daerah/BUMD/PEMERINTAH DESA)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Kepala Instansi* : H. Triyanto S.Pd
Nama Instansi* : Pemerintah Desa Temon
Nama Admin Inovasi : Agus Budi Nugroho
Nama Inovasi : Digitalisasi Pelayanan Publik ( Implementasi
“WHASTAPP” Sebagai Media Pelayanan Publik
DESA TEMON)
Inovasi yang diusulkan atas nama : (Pribadi/Instansi)**
Nama Anggota (Jika ada) : Arfian Candra Saputra
Alamat Rumah/Instansi : Dk. Gumukrejo Rt.002/Rw.001, Temon, Simo,
Boyolali.

Menyatakan bahwa karya yang Saya usulkan adalah murni hasil karya
temuan/pengembangan Saya/Kami dan tidak mengandung unsur penjiplakan/plagiasi.
Data dan informasi sebagaimana isi dalam formulir, Saya/Kami sampaikan dengan
sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Boyolali, 11 April 2024

bermaterai 10.000

(H. Triyanto S.Pd)

Anda mungkin juga menyukai