8

LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR MALUKU UTARA

NOMOR :
TANGGAL :

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN

UPTD BP2STP PROVINSI MALUKU UTARA

Petunjuk pengisian tabel :

1. Identifikasi jenis layanan UPTD
2. Identifikasi indikator dan Standar Standar Pelayanan Minimal sesuai data UPTD
3. Hitung pencapaian awal saat ini
4. Tentukan rencana pencapaian selama 5 tahun untuk masing-masing indikator
5. Isi penanggunjawab atas masing-masing indikator (diisi dengan nama jabatan pada struktur organisasi bukan nama pananggung
jawab).
6. Penanggungjawabwajibdiisi

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Jenis Pencapaian Keterangan
No Indikator Standar Jawab
Pelayanan Awal
I II III IV V
1 1. 100 % (diisikan (diisikan
persentase penanggungja
0%-100%
wab misalnya
dengan
syarat KoordinatorLa
tidak boleh yanan ........)
menurun
dari tahun
 9

Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

Keterangan
Jenis Pencapaian Jawab
No Indikator Standar
Pelayanan Awal sebelumny
a)
2.
3.
4.

5.
6.
2 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
 10

Jenis Pencapaian Rencana Pencapaian Tahun Penanggung

No Indikator Standar Keterangan
Pelayanan Awal Jawab
10.
4 1.
2.
3.
4.
5.
6.
5 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

GUBERNUR MALUKU UTARA

KH. ABDULGANI KASUBA, Lc