Formulir Pendaftaran Anggota

Milanisti Indonesia

Nama Lengkap (sesuai KTP) :

Nama di Kartu :
No. KTP/ Kartu Pelajar :
Kewarganegaraan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Status :
Alamat :

Kode Pos :
Telepon (Rumah) :
(Kantor) :
(HP) :
Email :
Tingkat Pendidikan :
Pekerjaan :
Sejak kapan menjadi Milanisti? :
Pemain Favourite :
Ukuran Baju :
 □ Pendaftaran Anggota Baru
Saya setuju membayar uang pendaftaran anggota baru Milanisti Indonesia sebesar (silahkan Pilih Paket)
+ Iuran Awal Keanggotaan Milanisti Indonesia Basis Banggai Laut Rp 25.000-

□ Daftar ulang Anggota Lama

Saya setuju membayar uang perpanjangan anggota Milanisti Indonesia sebesar (Silahkan Pilih Paket)
+ Iuran Awal Keanggotaan Milanisti Indonesia Basis Banggai Laut Rp 25.000-

Segala informasi yang telah diberikan di atas adalah sebenar-benarnya.

Pembayaran melalui Bendahara Milanisti Indonesia Basis Banggai Laut.

Fasilitas Member mendapatkan :

1. Kaos Anggota
2. Kartu Anggota + Lanyard
3. Sticker Mobil & Motor
4. Goodie Bag, Gantungan Kunci

Banggai , . . . . - 08 - 2021

(.........................)