PENANGGULANGAN TBC NASIONAL PR TB Konsorsium

FORM-A 2021
FORMULIR PENEMUAN TERDUGA DAN PASIEN TUBERKULOSIS
Nama Kader : ....................................... Sumber Data : Penyuluhan Investigasi Kontak
Bulan : ....................................... Kategori Penyuluhan : Populasi Umum: Populasi Beresiko: Populasi Khusus:
Kecamatan : ....................................... Lokasi Penyuluhan : Balai Desa/Warga Lingkungan Kupat-kumis Sekolah Pondok Pesantren
Kota/Kab : ....................................... Pertemuan RT/RW/Kel/Kec Pengungsian Perguruan Tinggi Panti Asuhan
Lingkungan sekitar tmpt tinggal Bantaran Kali Tempat Kerja Panti Jompo
Pertemuan PKK/Posyandu/Arisan Rutan/Lapas
Investigasi Profil Pasien
No Kontak
No. Sediaan Dahak Nama NIK L/P Usia Alamat Kecamatan Tanggal Hasil Periksa Nama Puskesmas/UPK Nama Indeks
Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hasil Skrining oleh Kader Hasil Pemeriksaan

Tanggal TPT Edukasi Tes HIV Hasil Test HIV
Gejala Lain Faktor Risiko Sakit TBC
Tipe PMO
No Berkeringat Pernah Nama PMO No Tlp PMO
Batuk Demam Diabetes Tidak TBC KEL/NON KEL
malam hari Ibu Lansia Pe- berobat TBC Ekstra Rontg TBC Ya/
Sesak napas meriang >1 Militus BTA + TCM Anak < 5 thn Anak > 5 thn Tanggal Tanggal Fasyankes Rujukan
tanpa Hamil > 60 th rokok tapi tidak Paru en Anak Tdk
bulan (DM)
kegiatan tuntas
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Keterangan Pengisian Formulir :

1) Tuliskan nomor urut 12) Tuliskan Nama Indeks dari Puskesmas/UPK Otorisasi:
2) Berikan tanda (V) pada kolom Ya, jika hasil rujukan investigasi kontak 13-28) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya Diverifikasi oleh Petugas TB
Disiapkan oleh Kader Diperiksa oleh Staf Program SSR
dan pada kolom Tdk, jika hasil rujukan dari penyuluhan (Jika rujukan IK maka harus sesuai dengan formulir IK) Puskesmas/UPK
3) Tuliskan nomor registrasi terduga TBC 28) Tuliskan hasil pemeriksaan "Tidak TBC", misalnya BTA-
4) Tuliskan nama lengkap terduga TBC 29-30) Isi tanggal TPT
5) Tuliskan nomor NIK terduga TBC 31) Berikan jawaban Ya/Tidak
6) Tuliskan jenis kelamin terduga TBC 32) Tuliskan tanggal edukasi sesuai saat melakukan edukasi tes HIV
7) Tuliskan usia terduga TBC 33) Tuliskan tanggalTest HIV sesuai saat melakukan tes HIV
8) Tuliskan alamat lengkap terduga TBC 34) Tuliskan Fasyankes Rujukan Test HIV sesuai saat melakukan tes HIV
9) Tuliskan kecamatan terduga TBC 35)Tuliskan nama PMO dengan benar dan lengkap
10) Tuliskan tanggal hasil periksa terduga TBC 36) tuliskan no. Tlp PMO dengan benar dan lengkap
11) Tuliskan nama Puskesmas/UPK 37) pilih salah satu tipe PMO sesuai dengan yang akan mendampingi Tanggal: Tanggal: Tanggal: