NTAHKOTABAL

PEMERI IKPAPAN
DI
NASPENDI
DIKANDANKEBUDAYAAN
S
EKOL
AHDAS
ARNEGERI01
3BAL
IKPAPAN
SEL
ATANJ
l.Ti
ungIRT.
013Kel
.GunungBahagiaKec.
Bali
kpap
anS
elat
an
Telp
.(
0542
)871
487E-mail
:sdn02
8@ymail
.
com
BALIKPAPAN
Ko
dePo
s.7
611
4

ANGKETPELAKS
ANAAN
PENI
LAIANAKHIRTAHUN( PAT)ke
las1
-5
TAHUNAJ ARAN202
0/202
1

Yangb
ert
andat
ang
andi
bawahi
ni:
Nama :
………………………………………………………………………………
Al
amat :
………………………………………………………………………………
NoHP :
………………………………………………………………………………

Adal
aho
rangt
uadar
i:
Namas
is
wa :
……………………………………………………………………………….
Noab
sen :
……………………………………………………………………………….
Ke
las :
……………………………………………………………………………….

De
ngani
nime
nyat
akanb
ahwas
ayame
mil
ihp
elak
sanaanPe
nil
aianAKhi
rTahun(
PAT)t
ahun
p
elaj
aran2
020/
202
1se
car
a:

Be
rit
andac
ent √)padasal
ang( ahs
atuk
otaky
angt
ers
edi
adib
awahi
ni:

Dar
ing

L
uri
ng

De
mik
ianj
awab
ans
ayadar
iang
ketdiat
asde
ngans
ebe
nar
-be
nar
nyadant
anp
aadap
aks
aandar
i
p
ihakmanap
uns
ert
asi
apb
ert
ang
gung
jawabt
erhadapk
eput
usany
angs
ayaamb
il.

Bal
ikp
apan,
………………………2
021
Or
angt
uas
is
wa/
wal
imur
id

………………………………