SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni,
say
a:
Namal
engkap :
Jel
dyPesak
Al
amat :
Langowan,
Tar
ait
akj
aga3

NomorI
ndukKependudukan(
NIK) :
7102102702720001
Peker
jaan :
Pet
ani
Nomort
elpon :
08970498750
adal
ahor
angt
ua/
wal
idar
i
Namal
engkap :
Ger
enEr
icsenPesak
Al
amat :
Langowan,
Tar
ait
akj
aga3
NI
K : :
7102192805040002
Dengani
nimeny
atakanbahwasemuadat
a(dat
ani
l
air
apor
,hasi
lpi
ndair
apor&
I
jazah/
Sur
atKet
eranganLul
us(
SKL)
,maupundat
alai
nny
a)y
angdi
i
sikandal
am
pr
osespel
aksanaansel
eksipener
imaanmahasi
swabar
upadaPol
tekkesKemenkes
adal
ahBENAR.Ji
kaadadat
ayangt
idakbenar
,makasay
aber
sedi
amener
ima
sanksiber
upa PEMBATALAN KEI
KUTSERTAAN anaksay
a pada pr
osessel
eksi
Pol
tekkesKemenkes.

Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
nyadant
anpapaksaandar
i
pi
hakmanapun.

Langowan,
25.
Mar
et.
2022