SURATPERNYATAANDI

RI

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :EKAWI
DAYANTI
Tempatdant
anggall
ahi
r:MAJ
ALENGKA,
15OKTOBER1995
Agama :I
SLAM
Al
amat :LI
NGK.
GIRI
MULYART009RW002KEL.
SIMPEUREUM
KEC.
CIGASONGKAB.
MAJ
ALENGKA45476

Dengani
nimenyat
akandengans
esungguhnyabahwaSaya:

1.Ti
dakper
nahdi
ber
hent
ikandengant
idakhor
mats
ebagaiPegawai
/Kar
yawanpada
Di
nas
/Ins
tans
itempatker
jas
ebel
umnya;
2.Ti
dakmenj
adi
Anggot
adanat
auPengur
usPar
tai
Pol
it
ik;
3.Ti
daks
edangt
eri
katkont
rakker
jadenganDi
nas
/Ins
tans
itempatker
jal
ainnya;
4.Ti
daks
edangmenj
alani
pendi
dikanf
ormaldanber
sedi
amel
aks
anakant
ugass
ecar
a
penuhs
esuai
ket
ent
uanyangber
laku.

Demi
kianper
nyat
aani
nis
ayabuatdengans
esungguhnyadans
ayaber
sedi
adi
tunt
utdi
depanpengadi
lans
ert
aber
sedi
amener
imas
egal
ati
ndakanyangdi
ambi
lol
ehBadan
Nar
kot
ikaNas
ionalKabupat
enKuni
ngan,
apabi
ladi
kemudi
anhar
iter
bukt
iper
nyat
aaani
ni
t
idakbenar
.

Majal
engka,
Yangmembuatper
nyat
aan,

MATERAI
Rp.
10.000,
-

(EKAWI
DAYANTI
)