Lampiran IV Pengumuman Walikota Semarang

Nomor : B/810/003/2021
tentang : Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Pemerintah Kota Semarang Tahun 2021

FORMAT SURAT
KETERANGAN DISABILITAS
DARI DOKTER PEMERINTAH

(KOP SURAT RUMAH SAKIT/PUSKESMAS)

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ............................................................................ L/P
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Umur/Tgl Lahir : ............................................................................
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter
Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas
(cacat fisik) ............................................................................ (diisi jenis dan derajat
kedisabilitasannya).
dan membutuhkan alat bantu (menyesuaikan alat bantu yang digunakan):
1. Kursi Roda
2. Alat Bantu dengar
3. Terapi .………..
4. .………………..
5. Dst.
Berdasarkan hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan masih bisa ditingkatkan
melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya serta
dapat/tidak dapat*) melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut di atas apabila
diterima sebagai CPNS Pemerintah Kota Semarang.
……………, 2021
Dokter Pemeriksa,……………………

(……………………………)
NIP. ……………………….
SIP. ……………………….

*) coret yang tidak perlu