KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KERupAYAAN REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS MATARAM LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGARDIAN KEPADA MASYARAKAT Jalan Pendidikan No.37 Mataram Telp, (9370) 641552-638265, Fax, (0370) 643035 SURAT PERNYA’ ‘SAN ORANG TUAMWALI MAHASISWA Saya yang bertandatangan di vawalh in; Nama Juris No. KTP 52720 355 oft woos ‘Tempat, Tanggal Lahir BIMA.\5 Mei 197 Alamat Mekor Baw Telepon OB 38% 230 Gio 4u Hubungan dengan mahasiswa: Orang Tua (tw) Sebagai orang tua/wali)* dari Mahasiswa Nama MIRAFYDIN: NIM C1G116073 ‘Tempat, Tanggal Lahir Ruma, Oklabor 1997 Alamat ‘ Mther Pare Dengan ini menyatakan bahwa (BERSEDIA / HB®K-BERSEBEA) memberikan izin kepada mahasiwa tersebut di atas untak mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) secara luring tatap muka 4i Tokasi yang telah ditentukan oleh LPPM Universitas Mataram , memahami serta menerima ‘ko yang mungkin timbul sehubungan de an pandemik COVID-19 sehingga tidak mengajukan tuntutan terkait risiko tersebut. Surat pernyataan ini mat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, Mea terer, >) PORE. 2021 Yang menyatakan, ie we ie «al fh Catatan :diisi dengan tulisan tangan aT *coret yang tidak perlu Fuiee ~ dikumpulkan onfine dan surat fisik harap disimpan.