KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS MATARAM . ITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 8265, Fax, (0370) 643035 LEMBAGA P! Jalan Pendidikan No.37 Mataram Telp, (0370) 641552-63 SURAT PERNYATAAN ORANG TUAAVALI MAHASISWA Saya yang bertandatangan di bawah ini; Nama Jurgen No. KTP 2 G2 qzo 35F OF HOOF Tempat, Tanggal Lahir Bima. 15 Mei 1320 Alamat Meter Bow Telepon OG se 239 GIO 4 Hubungan dengan mahasiswa: Oroag Twa (be) Sebagai orang tua/wali)* dari Mahasiswa Nama MIR AF OW NIM C1G116073 Tempat, Tanggal Lahir Py ma, i Oklabor 1997 Alamat Meher Pere IA | TIDAK BERSEDIA) memberikan izin kepada Dengan ini menyatakan bahwa (BERSE mahasiwa tersebut di atas untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) secara luring/ tatap muka di lokasi yang telah ditentukan oleh LPPM Universitas Mataram , memahami serta menerima risiko yang mongkin timbul sehubungan dengan pandemik COVID-19 sehingga tidak mengajukan tuntutan terkait risiko tersebut. Surat pemnyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Mei ere, >| L2RS.2021 Yang menyatakan, Catatan :diisi dengan tulisan tangan *coret yang tidak perlu ; - dikumpulkan online dan surat fisik harap disimpan,