Form Self Assesment (2022-09-2

Nama Fask0290U144 - dr. Nurian

Alamat PraJL. TANJUNG RAYA NO. 27
No. Telp/H+62-0853930095
Email nurianafk06@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- 1 orang, - 1 orang 5.625
- P >= 2 Orang,1 Orang 3.281
- P >= 2 Orang,1 Orang 1.875
- R 1 Orang, - Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi DPP
- Ada, - TidaAda 2.187
- S Ada, - TidaAda 2.188
- S Ada, - TidaAda 2.188
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda [EIMED] .875
3. PengharAda, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 18.219
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- B Hak Milik, Sewa/Pinjam Pakai .563
- A dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- A Dua arah, -Dua arah .900
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 .338
- Sa Ada, - TidaAda .900
2. Ruangan Pendukung
- Ada, KapasAda, Kapas [5] .600
- R Ada >= 1 PAda >= 1 P [1] 1.050
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .300
- Poj Ada, - TidaTidak Ada .000
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada Mencuk Ada Mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- Ada, - TidaAda .563
- TV Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .450
- A Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .337
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- C Ada, - TidaAda .263
- Ko Ada, - TidaAda .262
-I Ada, - TidaAda .225
TOTAL 12.901
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komput Ada, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Alat Ko Ada, - TidaAda 2.000
4. Printer Ada, - TidaAda 1.000
5. Scanner Ada, - TidaAda .500
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .400
- Te Ada, - TidaAda .400
- Ada, - TidaAda .400
- P Ada, - TidaAda .400
- Ada, - TidaAda .400
- T Ada, - TidaAda .400
- Pal Ada, - TidaAda .400
- S Ada, - TidaAda .400
- Sca Ada, - TidaAda .400
- Set Ada, - TidaAda .400
- P Ada, - TidaAda .400
- F Ada, - TidaAda .400
- Jar Ada, - TidaAda .400
- Ada, - TidaAda .400
- Do Ada, - TidaAda .400
- Suc Ada, - TidaAda .400
- Ada, - TidaAda .400
- S Ada, - TidaAda .400
- BTA Ada, - TidaTidak Ada .000
 - Sn Ada, - TidaAda .080
- Pin Ada, - TidaAda .080
- Ka Ada, - TidaAda .080
- Sa Ada, - TidaAda .080
- Ada, - TidaAda .080
- Sp Ada, - TidaAda .080
2. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaAda .750
3. Obat-obatan
- O Lengkap, - Lengkap 2.000
- Lengkap, - Lengkap 2.000
4. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .300
- Ne Ada, - TidaAda .300
- Fo Ada, - TidaAda .300
- Fo Ada, - TidaAda .300
- S Ada, - TidaAda .240
- P Ada, - TidaAda .180
- A Ada, - TidaAda .180
- P Ada, - TidaAda .180
- Ne Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .180
- Ka Ada, - TidaAda .180
- Ka Ada, - TidaAda .180
- KB KAda, - TidaAda .180
- L Ada, - TidaAda .120
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Se Ada, - TidaAda .150
6. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- M Ada, - TidaAda .250
- A Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .150
- Me Ada, - TidaAda .100
TOTAL 19.5
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- a > 6 jam, - 6> 6 jam 1.875
- b. 5 hari kerjahari kerja .938
2. PelayanaLayanan ObLayanan Obat Satu Lo2.250
3. Pelayan Layanan LaLayanan Lab. Beda Lo1.125
4. Pelayan Layanan SatTidak Ada .000
5. Pelayan Layanan satJejaring .563
6. PelayanaLayanan satJejaring 1.125
7. PelayanLayanan satJejaring 1.125
8. Pelayan Ada, - TidaAda .750
9. KunjungRutin, - Ti Tidak Ada .000
10. PromosAda, - TidaTidak Ada .750
TOTAL 10.501
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuh Ya, - Tidak Ya 3.000
2. Memanfa Ya, - Tidak Ya 3.000
3. MengendaYa, - Tidak Ya 3.000
4. MemastiYa, - Tidak Ya 3.000
5. MelaksaRata-rata niRata-rata nilai capaian3.000
TOTAL 15
GRAND TOTAL 86.121