Oleh

Nuriana NIM.I1A006079 Pembimbing : dr.Hj.Haryati,Sp.P

SMF ILMU PENYAKIT PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN JUNI 2012

1. Identitas
Nama Umur Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Status RMK Pekerjaan Alamat MRS Ruangan

: Tn. J : 50 thn : Laki-laki : Banjar : Indonesia : Islam : Menikah : 994010 : Swasta (OB) : Sei Andai : 28 Mei 2012 : Dahlia / II2

ANAMNESIS
KU : Batuk Berdarah RPS : os mengeluh batuk berdarah dan berdahak berwarna kuning bulan SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar berupa bercak-bercak. Batuk dikeluhkan setiap saat tanpa disertai sesak maupun nyeri dada. Os juga mengeluh sering merasa meriang bulanSMRS terutama saat malam hari disertai keringat dingin. Os mengaku nafsu makan seperti biasa dan tidak ada penurunan berat badan. Os mengaku 15 tahun yang lalu pernah berobat OAT namun hanya sampai 2 bulan. Os ada riwayat merokok 20 tahun, satu bungkus untuk 3 hari. Os ada riwayat kontak dengan penderita TB.

ANAMNESIS

RPD : HT (-), DM (-), Asma (-), TB (+) RPK : HT (-),DM (-), Asma (-), TB (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4-5-6 BB : 48 kg TB : 160 cm IMT : 18,7 Status gizi : Normal

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital TD : 130/80 mmHg N : 84x/menit RR : 22x/menit T : 36,80C SpO2 : 99% tanpa O2

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala / Leher : Konjunctiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Edem Palpebra (-/-) Sianosis bibir (-/-) PCH (-/-) Peningkatan JVP (-/-) Pembesaran KGB (-/-) Deviasi trachea ke arah sinistra (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Thorax Paru : I : Pergerakan nafas asimetris, bentuk rongga dada asimetris Pa : FV asimetris Per : sonor ++ , Wh

Au : Sn. Vesikuler, Rh

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Thorax Jantung : I : Ictus Kordis tidak terlihat Pa : Ictus Kordis teraba, Thrill tidak teraba Per : Batas kanan ICS II LPS dekstra ICS IV LPS dekstra
Batas kiri ICS II LPS sinistra ICS V LMK sinistra Batas atas ICS II LPS dekstra-ICS II LPS sinistra

Au : S1>S2 tunggal, bising (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : I : simetris Aus : Bising Usus (+) normal Pa : H/L/M tidak teraba, nyeri (-) Per : Timpani Extremitas : akral hangat edem Parese

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 27/5/2012 Hb : 12,3 gr/dl Leukosit : 8100 /Ul Eritrosit : 4,46 juta/uL Trombosit : 277 ribu/uL MCV : 87,1 fl MCH : 27,5 pg MCHC : 31,7 % GDS : 130 mg/dl SGOT/SGPT : 25/27 Ur/Cr : 30/1,2 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG 27/5/2012 : normal Ro.Thorax AP/Lat 27/5/2012 : Asimetris Inspirasi cukup Soft Tissue swelling (-) Fraktur (-) ICS (s) menyempit Trachea tertarik ke arah sinistra Jantung bergeser ke kiri, batas jantung dan pembesaran jantung sulit di evaluasi Sudut costophrenicus (D) tajam, (S) sde Sudut cardiophrenicus sde Parenkim Paru : perselubungan homogen (s), fibrosis, cavitas dan infiltrat sde Corak Bronkovaskular (D) normal, (S) sde

Batuk berdarah R/ pengobatan TB tidak tuntas Meriang dan keringat malam R/ kontak dengan penderita TB Pergerakan nafas asimetris Bentuk dada asimetris FV meningkat (S) Rh (+) regio thorak (S) Ro. Thorax : perselubungan homogen (S), Trachea tertarik ke arah sinistra, ICS (S) menyempit

No 1.

PPL Batuk Berdarah

PDx -Faal Hemostasis -Broncoscopy BTA Sputum,LED

PTx -Posisi tansdelenberg -Codein 5mg-0-0 OAT kat. II (1HRZE + 5HRE)

PMx VS, tanda-tanda suffukasi/aspirasi KU, VS, LFT,RFT,BTA sputum, Ro.Thorax

2.

TB paru relaps

3.

Efusi pleura terorganisasi

RESUME
Telah dilaporkan kasus Tn. J dengan keluhan batuk berdarah bulan smrs disertai batuk berdahak berwarna kuning, os mengeluh sering meriang dan keringat malam, ada riwayat pengobatan OAT tidak tuntas, ada riwayat kontak dengan penderita TB. Px Fisik didapatkan adanya pergeseran trakea ke arah kiri,FV meningkat (s), rhonki di lapangan paru kiri. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan adanya ICS yang menyempit (S), trakea tertarik ke arah (S),, perselubungan homogen (S). Dari hasil analisa di dapatkan diagnosa Hemoptoe ec TB paru relap + Efusi pleura terorganisasi.