VISUM KEGIATAN

VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*

BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
1 11-05-2022 Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN
POKOK
HARI / RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI
N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O KEGIATAN U N
TANGGAL KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 VISUM KEGIATAN
VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN CATIN/CAPUS/IBU HAMIL/IBU PASCA SALIN*
BULAN : .......................................................
NAMA : ………………………….(TIM .....)
LOKASI KERJA : DESA .......................................... KECAMATAN TANGGULANGIN

HARI / POKOK RINCIAN HASIL YANG MENGETAHUI

N WAKT LAMPIRA
LOKASI SASARAN
O U N
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN DICAPAI NAMA TTD
Foto Kegiata
n/ Skrinsut K
egiatan di El
simil

Foto Kegiatan: ..............., ........................ 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB*

…………………………….

*Pilih salah satu

 REKAP PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
( BANTUAN TRANSPORT OPS PENDAMPING CATIN, IBU HAMIL DAN PASCA SALIN BULAN APRIL S/D JULI TAHUN 2022 )

Kode Rek : 2 14 04 2 01 05 5 01 02 04 01 0003

Kegiatan : Penyediaan Biaya OPS bagi pengolah dan pelaksana ( Kader)
Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga.
Sumber Dana : DAK
Kec.
Perjalanan Dinas Jumlah
N Jumlah Uang
Jabatan Desa Jumlah kegiatan Diterimakan Tanda Tangan
O Nama Catin Bumil Pasca Salin ( Rp.)
(Rp.)
1. Nurul Ilmayanik Koordinator TIM 2 Banjarasri 1 2 1 4 Rp.10.000,- Rp.40.000,-
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah 1 2 1 4 - Rp. 40.000,-

Terbilang : T……
Tanggulangin, 2022

Setuju dibayar, Lunas dibayar, tgl 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaks. Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Drs. MIFTAKHUL ARIF RACHMAD SATRIJAWAN,S.Sos.,M.HP. TITIS NIA WULANDARI, A.Md.

NIP. 19651024 199303 1 066 NIP. 19700310 199403 1 007 NIP. 19880404 201001 2 015

REKAP PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

 ( BANTUAN TRANSPORT OPS PENDAMPING CATIN, IBU HAMIL DAN PASCA SALIN BULAN APRIL S/D AGUSTUS TAHUN 2022 )

Kode Rek : 2 14 04 2 01 05 5 01 02 04 01 0003

Kegiatan : Penyediaan Biaya OPS bagi pengolah dan pelaksana ( Kader)
Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga.
Sumber Dana : DAK
Kec.
Perjalanan Dinas Jumlah
N Jumlah Uang
Jabatan Desa Jumlah kegiatan Diterimakan Tanda Tangan
O Nama Catin Bumil Pasca Salin ( Rp.)
(Rp.)
1. Nurul Ilmayanik Koordinator TIM 2 Banjarasri 1 4 4 9 Rp.10.000,- Rp.90.000,-
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah 1 4 4 9 - Rp. 90.000,-

Terbilang : T……
Tanggulangin, 2022

Setuju dibayar, Lunas dibayar, tgl 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaks. Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Drs. MIFTAKHUL ARIF RACHMAD SATRIJAWAN,S.Sos.,M.HP. TITIS NIA WULANDARI, A.Md.

NIP. 19651024 199303 1 066 NIP. 19700310 199403 1 007 NIP. 19880404 201001 2 015