PANITIA PEMILIHAN KETUA REGA RW 02

KELURAHAN SUKABUNGAH
PERIODE 2022 - 2025
Sekretariat : Gg. H. Yasin VII No. 97A/182B RT 06 RW 02 Kelurahan Sukabungah Bandung Telp. 0815 – 4625 – 6949

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON KETUA REGA RW 02 PERIODE 2022 - 2025

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………..
b. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) *)coret yang tidak perlu)
c. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
d. Status : menikah/belum menikah/duda/janda*) *)coret yang tidak perlu)
d. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………..
e. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
f. Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
g. Nomor telp / HP : ………………………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri menjadi Bakal Calon Ketua Rega RW 02 Kelurahan Sukabungah
Kecamatan Sukajadi Kota Bandung periode 2022 – 2025.
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Ketua
Rega RW 02 Kelurahan Sukabungah Kecamatan Sukajadi Kota Bandung periode 2022 – 2025.
Untuk itu saya akan taat kepada peraturan yang dikeluarkan oleh panitia dan bersedia diminta
konfirmasi oleh tim Verifikasi tentang persetujuan pencalonan dari pihak keluarga (istri/suami/anak).
Sebagai kelengkapan persyaratan untuk Bakal Calon Ketua Rega RW 02, bersama ini disertakan :

a. 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Penduduk

b. 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Keluarga (KK)
c. Surat pernyataan bersedia menjadi calon Ketua Rega RW 02 periode 2022 – 2025 setelah
dinyatakan layak oleh tim verifikasi

Demikian formulir pendaftaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua Rega RW 02 Kelurahan Sukabungah Kecamatan Sukajadi
Kota Bandung periode tahun 2022 – 2025.

Bandung, ……………………………….. 2022

Pendaftar,

(………………………………)

CATATAN :
Formulir ini harus dikembalikan ke Sekretariat Panitia Pemilihan
Di Gg. H. Yasin VII No.97A/182B RT 06 RW 02
Selambat-lambatnya hari Rabu Tanggal 28 September 2022 pukul 21.00 WIB