PT.

Kimia Farma Trading & Distribution

Kantor
Cabang
BERIT A SERAH TERIMA BARANG
Nomor: /$o/IN/INT/VII/zo2z

Pada hari ini ................ Tanggal ... ........... Bulan ......... ...... Tahun Ouo Ribu Dua
Puluh Ouo (...........), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Zulkarnain Nasution

Jabatan : Branch Manager KFTD Ternate
NPWP : 01.061.228.1-OU.000
Alamat : JL. Falajawa z Gang Al-lkhlas Kel. Bastiong Karance, Kota Ternate
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama
NIP
Jabatan
Instansi : Puskemas Dokulamo
Alamat : Jln. Desa Dokulamo Kec. Galela

SeIan|utnya disebut PIH E UA

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Serah Terima

Barang terhadap Pekerjaan Belanjo Makanon dan Minumon Pada Fasilitas Pelayonon
Uruson Kesehatan pada Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara Tahun Anggaran
2o2z yang dilaksanakan oleh :
’ Nama Perusahaan : PT. Kimia rarma Trading & Distribution
Alamat Perusahaan : JL. Falajawa z Gang Al-lkhlas Kel. Bastiong Karance, Kota
Ternate

Sebagai realisasi Surat Pesanan (SP) Nomor : MT.1/SP/PPK/DAU-APBD/DINKES/oozz,

Tanggal og Mei zozz, dengan |umlah/jenis sesuai daftar terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya
dalam rangkap y (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

âl. Falajawa 2 Noñ77 — Ternate, Telp. 0921- 3126573 Fnx 0921•3l 27947 e•uini1 : ternntc3cftd@grnail.coin
 Galela, -2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

PT. Kimia Farma Trading & PUSKESMAS DOKULAMO
Distribution Cabang Ternate Kab.HaImahera Utara
Penyedia,

ul iNasution
k NIP :
Branch Manager KFTD Ternate

Mengetahui :
Untuk dan atas nama
Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
embuat Komitmen

4
\Tla, SKM, MPH
0 518 1993 03 1 006

. Falajawa 2 ho.377 — Ternate, Telp. 0921- 3126573 Fax 0921-31 27947 e-maii : ternate.kftdfigmail.com
 Nomor: /$o/ZN/BASTB/VII/zozz

SATKER/SKPD DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU UTARA

PEKERJAAN Belan|a Makanan dan Mlnuman Pada Fasilitas Pelayanan Urusan
Kesehatan LOKASI PUSKESMAS DOKULAMO
TAHUN ANGGARAN zoaa

Jumlah Makanan Tambahan

Jumlah Makanan Tambahan Dalam Kemasan Kondisi Barang
(Kilogram)
No Bumll Non KEK Ballta GIzI Balk Ket
Terrier Sekunder
Kurang
Bumil Non Ballta Glzi Balk Prlmer Terrier Sekunder Primer !*
KEK Balk
(Karton) (Dus) (Sachet) (Karton) (Dus) (Sachet)

Galela , -*Oz*
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Untuk dan atas nama Untuk dan atas
PT. Kfmfa Farma Trading 6 DhMbutlon nama PuskMmas
Cabang Ternate Dokulamo
Mengetahui : Kab.Halmahera Utara
ntuk dan atas nama
Provinsi Maluku Utara

Branch Manager KFTD Ternate

NIP •