DEWAN PERWAKILAN KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE ASSOCIATION)
RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA
Jalan Raya Cibarusah No.5, Kel. Cibarusah Jaya, Kec. Cibarusah Kab. Bekasi
Email : dpkppni.rshm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mamah Siti Holimah, Amd. Kep

NIRA : 32160489134
Asal DPK : DPK RS Harapan Mulia

Dengan ini menyatakan berkomitmen menjaga suasana kondusif dan ketertiban pada kegiatan
Musyawarah Daerah (MUSDA) ke VII Dewan Pengurus Daerah (DPD) Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Kabupaten Bekasi, yang akan dilaksanakan pada 20 Agustus 2022 di Hotel Sahid
Jaya Lippo Cikarang, Jl. Moh. H. Thamrin Kav. 103 Lippo Cikarang, Desa Cibatu, Kecamatan
Cikarang Selatan, Kabupaten Bekasi.

Apabila saya dalam penyelenggaraan Musyawarah Daerah (MUSDA) VII DPD PPNI Kabupaten
Bekasi tidak menjaga suasana kondusif dan ketertiban, maka saya bersedia untuk kehilangan hak suara
dan dikeluarkan dari kepesertaan MUSDA VII DPD PPNI Kabupaten Bekasi oleh Panitia
Penyelenggara MUSDA VII DPD PPNI Kabupaten Bekasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.000

Mamah Siti Holimah, Amd. Kep