Jl. Semeru No.

01 (Komplek PT Pindad) Turen

Telp. 0341-827295, Fax. 0341-827295
email : rsupindadt@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi Bidan :
Pendidikan : , Tahun lulus:
Pekerjaan :
Alamat rumah :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP: E-mail :

b.Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan
Pindah / Rotasi / Mutasi
Nama Rumah Sakit/Unit Posisi
Mulai (bln/tahun) Sampai (bln/tahun)

d. Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI
(STR,SIP,SIK, Ijazah, Sertifikat
Pelatihan, Training Record, YA TIDAK
LogBook,Clinical Privilege)
STR
SIK
Ijazah

Sertifikat Pelatihan:

Training Record
Log Book
Rincian Kewenangan Klinis
SPKK sebelumnya (Re-Kredensial)
Rekomendasi : Asesi :

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama

persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
Tanda tangan/
pelaksanaan asesmen
Tanggal
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk Asesor :
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat Nama
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Tanda tangan/
Tanggal