FORMULIR MAK.02 No.

Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
KEPUTUSAN DAN UMPAN BALIK Edisi 01
ASESMEN Berlaku Sejak 01 Juni 2019
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Halaman 1-2

Skema Judul : PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP)

Sertifikasi/Okupasi
Nomor : SKM-102-074/SKPOP/XII/2018
Asesmen *
: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
TUK
LSP-TTI ..................................................................
Nama Asesor :
Nama Peserta :
Tanggal :
* Coret yang tidak perlu
Asesor diminta untuk :
1. Mengkaji ulang dan menilai bukti kompetensi peserta yang dikumpulkan, apakah bukti kompetensi
tersebut memenuhi aturan bukti Valid, Asli, Terkini dan Memadai (VATM).
2. Membuat keputusan Asesmen atas penilaian bukti kompetensi Peserta, bila Peserta dinyatakan
Kompeten tuliskan tanda  pada kolom (K), dan bila dinyatakan Belum Kompeten tuliskan tanda 
pada kolom (BK) untuk setiap unit kompetensi sesuai dengan skema sertifikasi.
3. Memberikan umpan balik kepada Peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan Peserta juga
diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
4. Asesor dan Peserta bersama-sama menandatangani keputusan asesmen.

Pencapaian Kompetensi:
Pencapaia
Kode dan Judl Unit Jenis Keputusan
No. Bukti - Bukti n
Kompetensi Bukti Ya Tdk K BK
PMB.PO02.001.01 Rekaman hasil Wawancara L
Melaksanakan Peraturan
1. Perundang – undangan terkait Rekaman hasil tes lisan T
Keselamatan Pertambangan
PMB.PO02.002.01 Rekaman hasil Wawancara L
Melaksanakan Tugas dan
Tanggung Jawab Keselamatan
2. Pertambangan pada Area Rekaman hasil tes lisan T
yang Menjadi Tanggung
Jawabnya.
PMB.PO02.003.01 Rekaman hasil Wawancara L
Melaksanakan Pertemuan
3. Keselamatan Pertambangan Rekaman hasil tes lisan T
Terencana
4. PMB.PO02.004.01 Rekaman hasil Wawancara L
Melaksanakan Investigasi
Kecelakaan Rekaman hasil tes lisan T
5. PMB.PO02.005.01 Rekaman hasil Wawancara L
Melaksanakan Identifikasi
Bahayadan Pengendalian Rekaman hasil tes lisan T
Resiko
6. PMB.PO02.006.01 Rekaman hasil Wawancara L
Melaksanakan Peraturan
Perundang – undangan terkait Rekaman hasil tes lisan T
Perlindungan Lingkungan

POP FORM MAK-02 - 2019

1
 FORMULIR MAK.02 No. Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
KEPUTUSAN DAN UMPAN BALIK Edisi 01
ASESMEN Berlaku Sejak 01 Juni 2019
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Halaman 2-2

7. PMB.PO02.007.01 Rekaman hasil Wawancara L

Melaksanakan Inspeksi
Rekaman hasil tes lisan T
8. PMB.PO02.008.01 Rekaman hasil Wawancara L
Melaksanakan Analisis
Keselamatan Pekerjaan Rekaman hasil tes lisan T

Umpan balik terhadap pencapaian unjuk kerja :

Seluruh Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan telah tercapai

Terdapat Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan belum tercapai

Identifikasi kesenjangan pencapaian unjuk kerja :

Tidak ada kesenjangan pencapaian Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK)

Ditemukan kesenjangan pencapaian Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK)

sebagai berikut:

Saran tindak lanjut hasil asesmen :

Peliharalah kompetensi yang telah dicapai
Perlu dilakukan asesmen ulang pada :
a. Wawancara Demonstrasi No. Elemen/ KUK pada Unit Kompetensi :
b. Tes Lisan No. Elemen/KUK pada Unit Kompetensi :
c. Tes Tulis No. Elemen/KUK pada Unit Kompetensi :
d. .......................................................

Asesor:
Rekomendasi Asesor : Nama
Peserta direkomendasikan No. Reg. MET.000.00
Kompeten/Belum Kompeten*
pada skema sertifikasi yang diujikan Tanda Tangan &
Tanggal

Peserta:
Nama

Tanda Tangan &

Tanggal

* coret yang dianggap tidak perlu

POP FORM MAK-02 - 2019

2