No.

Dokumen 074/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR MAK.03 Edisi 01
BANDING ASESMEN Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 1

Skema Sertifikasi/ Judul : PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP)

Klaster Asesmen* Nomor : SKM-102-074/SKPOP/XII/2018
: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
TUK
LSP-TTI ..................................................................
Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu

Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikut ini : YA TIDAK

Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?

Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan “orang lain” membantu Anda dalam
Proses Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat pada Unit Kompetensi sebagai berikut :

Kode Unit
Judul Unit Kompetensi
Kompetensi
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait Keselamatan
PMB.PO02.001.01
Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan Pertambangan
PMB.PO02.002.01
pada Area yang Menjadi Tanggung Jawabnya.
PMB.PO02.003.01 Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan
PMB.PO02.005.01 Melaksanakan Identifikasi Bahayadan Pengendalian Resiko
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait Perlindungan
PMB.PO02.006.01
Lingkungan
PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi
PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan
Alasan pengajuan banding sebagai berikut :

Tanda tangan Peserta : …………………………………………. Tanggal : …………………………….

POP FORM MAK-03 - 2019

1