SURAT PERMOHONAN DISPENSASI BIAYA KULIAH

Kepada Yth.
Ka. Biro Administrasi dan Keuangan
Universitas Haji Sumatera Utara
Di-
Tempat

 Assalamu’alaikum Wr. Wb

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA :
NIM :
PRODI :
SEMESTER :
NMA ORANGTUA/WALI/NO HP :

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi untuk pembayaran

1. Biaya kuliah :

2. Biaya Laboratorium :.
3. DLL (Jika ada)
Total biaya :
4.
5.
6.
7. ,-
Surat permohonan dispensasi ini saya ajukan
berhubung : .....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..................... sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang ditetapakan oleh Universitas Haji Sumatera Utara
dan saya akan melunasi pada
tanggal..................................................................................................................................
Apabila dalam jangka waktu tersebut belum dapat saya melunasinaya, maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai aturan yang berlaku.
No Hp Orang Tua :
Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Medan, ………………...2022
Disetujui
Ka.Biro Kemahasiswaan Pemohon

(Zulfahri, S.Kep,Ns, M.Kep) ( )

Menyetujui
(Saqdiah Pasaribu, SE)