SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ............................................................................................
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………………
5. NIK KTP : ……………………………………………………………
6. Peserta seleksi : Bintara Polri T.A. 2022

Menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan sesuai
pada bidang tugasnya selama menjadi anggota Polri;
2. Tidak menuntut untuk ditempatkan di satuan unit/daerah tertentu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Mengetahui ........................., .................. 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................