SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama :

1) Ketua Pemuda
Nama : .......................................................................................................................
NIK : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
TTL : .......................................................................................................................
No. Hp : .......................................................................................................................

2) Pelatih/Manager
Nama : .......................................................................................................................
NIK : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
TTL : .......................................................................................................................
No. Hp : .......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya yang bertanggung jawab penuh atas TIM yang saya
pimpin dalam penyelenggaraan Tournament Sepak Bola SUMAY CUP di Desa Teluk Singkawang
Kecamatan Sumay Kabupaten Tebo.
Jika terjadi keributan atau permasalahan yang sengaja dilakukan (memulai suatu
permasalahan dan memancing keributan) dari pihak atau TIM yang saya pimpin, maka saya siap
menerima sanksi yang telah ditetapkan dan disepakati oleh Panitia yaitu berupa denda senilai
Rp.50.000.000,00- (Lima Puluh Juta Rupiah).
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ………..Juli 2022

Mengetahui :
Pelatih/Manager Team Ketua Pemuda

Materai Rp.
10.0000

................................................. .................................................