PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALBALAM
Jl. RE.Martadinata No.21 Pangkalpinang,
Kec. Pangkalbalam, Kota Pangkalpinang, Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 439506; Pos-el : puskes-pangkalbalam@pangkalpinangkota.go.id

BERITA ACARA SUPERVISI KE PUSTU DAN POSKESDES

Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB/VI/2022

Pada hari ini Senin, tanggal 20 bulan Juni tahun 2022,kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1 Nama : Mochamad Afhan Nasution,SKM

NIP : 19680404 198803 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I / IV a
Jabatan : Kabag TU UPTD Puskesmas Pangkalbalam

2 Nama : Abdul Rohim, AMd.Ft

NIP : 19961228 201902 1 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Pengurus Barang UPTD Puskesmas Pangkalbalam

3 Nama : Wulandari Widiastuti, Am.Keb

NIP : 198703012010012014
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan Koordinator

Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam

Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB//2022 tanggal 20 Juni 2022, telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Pustu / Poskesdes : Pustu Pasir Garam

Alamat : Jl. Yos Sudarso
Desa/Kelurahan : Pasir Garam
Kecamatan : Pangkalbalam
Kota : Pangkalpinang
Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung
Dalam rangka : Supervisi ke Pustu dan Poskesdes di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang
 A. LEMBAR PEMERIKSAAN SETEMPAT

Persyaratan
No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan
MS TMS
1. Memenuhi Persyaratan
kesehatan lingkungan 
2. Permanen 
3. Luas bangunan seluruhnya 
4. Memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan dan
kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
dan keselamatan bagi semua
orang 
5. Keadaan Bangunan
Lokasi dan a. Langit-Langit 
1.
Bangunan b. Atap 
c. Lantai 
d. Pintu 
6. Kelengkapan Bangunan
a. Penerangan Ada beberapa lampu yang putus 
b. Ventilasi 
c. Sumber Air 
d. Sanitasi 
e. Washtafel Belum tersedia wastafel, adanya
handrub 
f. Tempat sampah tertutup 
7. Pembagian ruang bangunan
a. Ruang Pendaftaran &
Tunggu Pasien 
b. Ruang Pemeriksaan
2. Sarana Pasien 
c. Ruang Farmasi 
d. Ruang Administrasi 
e. WC 
8. Perlengkapan dan Alat
Perbekalan

a. Meja dan Kursi 

b. Lemari / rak Arsip 
c. Komputer Belum tersedia komputer 
3. Prasarana d. Pendingin Ruangan 
e. Termometer Ruangan Belum tersedia termometer
Ruangan 
f. Kulkas Belum tersedia kulkas 
g. Termometer Kulkas 
h. Kartu Pencatatan Suhu 
 Persyaratan
No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan
MS TMS
9. Perlengkapan Ruang Obat
a. Lemari Rak Obat 
b. Lap bersih 
c. PlastikKlipObat 
d. Lemari / RakObat 
e. Blanko resep 
f. Kertas puyer 
g. Sendok Obat 
h. Kartu Stok 
i. Etiket putih (obat dalam) 
j. Etiket biru (obat luar) 
k. Buku Permintaan Obat 
l. Buku Pencatatan Resep
Harian 
m. Rekap Resep Bulanan 
n. Buku Pencatatan
Pemakaian Obat Harian 
o. Rekap Pemakaian Obat
Bulanan 
p. Laporan bulanan 
q. Rekapitulasi / Rekon
Tahunan 

B. PELAYANAN KEBIDANAN

AKTUAL
No PERINCIAN KETERANGAN
YA TIDAK
Luas kamar pelayanan kebidanan minimal 12m², lantai 
1.
ubin/keramik dan dinding dicat
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba- 
2
laba)

3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik


4 1 soket listrik di ruangan

Tempat cuci tangan di air mengalir (wastafel atau ember 

5
berlobang)

6 Meja ginekologi dapat digunakan 


7 Lampu periksa

Meja periksa tidak terlalu

Bangku pijak kecil untuk memudahkan klien/pasien naik
8  tinggi, sehingga masih bisa
ke meja periksa
dijangkau oleh pasien
Untuk limbah medis
disimpan di plastik sampah
9 Tempat sampah dengan tutup dan plastik didalamnya 
medis, untuk selanjut nya
dibawak ke puskesmas
 Kotak pengamanan limbah jarum suntik-medis 
10
ADS(safety box) yang terisi kurang dari ¾ dari safety box
Penyekat ruangan/korden/partisi yang memberikan 
11
privasi pada pasien

12 Pengering tangan (tissu atau lap/ handuk pribadi) 


13 Tensimeter dapat digunakan

14 Mit line (pita TFU) dapat digunakan

15 Alat pemeriksaan Hb dan stik

16 Timbangan dewasa dapat digunakan

17 Doppler / linek tersedia dan dapat digunakan

18 Tersedianya lembar balik ABPK ber-KB

19 Tablet tambah darah minimal 90 butir selama kehamilan

20 Kapsul vitamin A untuk ibu nifas
Tersedianya SOP pelayanan kebidanan seperti ANC dan 
21
KB

22 Ada bukti informed consent setiap tindakan

Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak 

23
serta KB yang ditempel serta mudah dibaca (SPM)
Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet, lembar 
24
balik pelayanan kebidanan

Ada kohort ibu hamil yang diisi dengan benar dan
25
lengkap

26 Ada arsip laporan bulanan KIA-KB seperti GSI dll


27 Ada register harian pasien

Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding 

28
atau di meja periksa

Pangkalpinang, 20 Juni 2022

Petugas Pemeriksa :

1. M. Afhan Nasution, S.K.M (……………….)

2. Abdul Rohim, AMd.Ft (……………….)

3. Wulandari Widiastuti, Am.Keb (……………….)

 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALBALAM
Jl. RE.Martadinata No.21 Pangkalpinang,
Kec. Pangkalbalam, Kota Pangkalpinang, Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 439506; Pos-el : puskes-pangkalbalam@pangkalpinangkota.go.id

BERITA ACARA SUPERVISI KE PUSTU DAN POSKESDES

Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB/VI/2022

Pada hari ini Senin, tanggal 20 bulan Juni tahun 2022,kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1 Nama : Mochamad Afhan Nasution,SKM

NIP : 19680404 198803 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I / IV a
Jabatan : Kabag TU UPTD Puskesmas Pangkalbalam

2 Nama : Abdul Rohim, AMd.Ft

NIP : 19961228 201902 1 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Pengurus Barang UPTD Puskesmas Pangkalbalam

3 Nama : Wulandari Widiastuti, Am.Keb

NIP : 198703012010012014
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan Koordinator

Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam

Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB//2022 tanggal 20 Juni 2022, telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Pustu / Poskesdes : Pustu Lontong Pancur

Alamat : Jl. Yos Sudarso
Desa/Kelurahan : Lontong Pancur
Kecamatan : Pangkalbalam
Kota : Pangkalpinang
Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung
 Dalam rangka : Supervisi ke Pustu dan Poskesdes di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang

A. LEMBAR PEMERIKSAAN SETEMPAT

Persyaratan
No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan
MS TMS
1. Memenuhi Persyaratan
kesehatan lingkungan 
2. Permanen 
3. Luas bangunan seluruhnya 
4. Memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan dan
kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
dan keselamatan bagi semua
orang 
5. Keadaan Bangunan
Lokasi dan
1. a. Langit-Langit 
Bangunan
b. Atap 
c. Lantai 
d. Pintu 
6. Kelengkapan Bangunan
a. Penerangan 
b. Ventilasi 
c. Sumber Air 
d. Sanitasi 
e. Washtafel 
f. Tempat sampah tertutup 
7. Pembagian ruang bangunan
a. Ruang Pendaftaran &
Tunggu Pasien 
b. Ruang Pemeriksaan
2. Sarana Pasien 
c. Ruang Farmasi 
d. Ruang Administrasi 
e. WC 
8. Perlengkapan dan Alat
Perbekalan
3. Prasarana a. Meja dan Kursi 
b. Lemari / rak Arsip 
c. Komputer Belum tersedia komputer 
 d. Pendingin Ruangan 
e. Termometer Ruangan Belum tersedia termometer
Ruangan 
f. Kulkas Belum tersedia kulkas 
g. Termometer Kulkas 
h. Kartu Pencatatan Suhu 

Persyaratan
No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan
MS TMS
9. Perlengkapan Ruang Obat
a. Lemari Rak Obat 
b. Lap bersih 
c. PlastikKlipObat 
d. Lemari / RakObat 
e. Blanko resep 
f. Kertas puyer 
g. Sendok Obat 
h. Kartu Stok 
i. Etiket putih (obat dalam) 
j. Etiket biru (obat luar) 
k. Buku Permintaan Obat 
l. Buku Pencatatan Resep
Harian 
m. Rekap Resep Bulanan 
n. Buku Pencatatan
Pemakaian Obat Harian 
o. Rekap Pemakaian Obat
Bulanan 
p. Laporan bulanan 
q. Rekapitulasi / Rekon
Tahunan 

B. PELAYANAN KEBIDANAN

AKTUAL
No PERINCIAN KETERANGAN
YA TIDAK
Luas kamar pelayanan kebidanan minimal 12m², lantai 
1.
ubin/keramik dan dinding dicat
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba- 
2
laba)

3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik


4 1 soket listrik di ruangan

Tempat cuci tangan di air mengalir (wastafel atau ember 

5
berlobang)
6 Meja ginekologi dapat digunakan 


7 Lampu periksa

Meja periksa tidak terlalu

Bangku pijak kecil untuk memudahkan klien/pasien naik
8  tinggi, sehingga masih bisa
ke meja periksa
dijangkau oleh pasien
Untuk limbah medis
disimpan di plastik sampah
9 Tempat sampah dengan tutup dan plastik didalamnya 
medis, untuk selanjut nya
dibawak ke puskesmas
Kotak pengamanan limbah jarum suntik-medis 
10
ADS(safety box) yang terisi kurang dari ¾ dari safety box
Penyekat ruangan/korden/partisi yang memberikan 
11
privasi pada pasien

12 Pengering tangan (tissu atau lap/ handuk pribadi) 


13 Tensimeter dapat digunakan

14 Mit line (pita TFU) dapat digunakan

15 Alat pemeriksaan Hb dan stik

16 Timbangan dewasa dapat digunakan

17 Doppler / linek tersedia dan dapat digunakan

18 Tersedianya lembar balik ABPK ber-KB

19 Tablet tambah darah minimal 90 butir selama kehamilan

20 Kapsul vitamin A untuk ibu nifas
Tersedianya SOP pelayanan kebidanan seperti ANC dan 
21
KB

22 Ada bukti informed consent setiap tindakan

Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak 

23
serta KB yang ditempel serta mudah dibaca (SPM)
Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet, lembar 
24
balik pelayanan kebidanan

Ada kohort ibu hamil yang diisi dengan benar dan
25
lengkap

26 Ada arsip laporan bulanan KIA-KB seperti GSI dll


27 Ada register harian pasien

Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding 

28
atau di meja periksa
 Pangkalpinang, 20 Juni 2022

Petugas Pemeriksa

1. M. Afhan Nasution, S.K.M (……………….)

2. Abdul Rohim, AMd.Ft (……………….)

3. Wulandari Widiastuti, Am.Keb (……………….)

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALBALAM
Jl. RE.Martadinata No.21 Pangkalpinang,
Kec. Pangkalbalam, Kota Pangkalpinang, Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 439506; Pos-el : puskes-pangkalbalam@pangkalpinangkota.go.id

BERITA ACARA SUPERVISI KE PUSTU DAN POSKESDES

Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB/VI/2022

Pada hari ini Senin, tanggal 20 bulan Juni tahun 2022,kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1 Nama : Mochamad Afhan Nasution,SKM

NIP : 19680404 198803 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I / IV a
Jabatan : Kabag TU UPTD Puskesmas Pangkalbalam

2 Nama : Abdul Rohim, AMd.Ft

NIP : 19961228 201902 1 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Pengurus Barang UPTD Puskesmas Pangkalbalam

3 Nama : Wulandari Widiastuti, Am.Keb

NIP : 198703012010012014
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan Koordinator
 Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam
Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB//2022 tanggal 20 Juni 2022, telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Pustu / Poskesdes : Pustu Sumberejo

Alamat : Rejosari
Desa/Kelurahan : Rejosari
Kecamatan : Pangkalbalam
Kota : Pangkalpinang
Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung
Dalam rangka : Supervisi ke Pustu dan Poskesdes di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang

A. LEMBAR PEMERIKSAAN SETEMPAT

Persyaratan
No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan
MS TMS
1. Memenuhi Persyaratan
kesehatan lingkungan 
2. Permanen 
3. Luas bangunan seluruhnya 
4. Memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan dan
kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
dan keselamatan bagi semua
orang 
5. Keadaan Bangunan
Lokasi dan
1. a. Langit-Langit 
Bangunan
b. Atap 
c. Lantai 
d. Pintu 
6. Kelengkapan Bangunan
a. Penerangan 
b. Ventilasi 
c. Sumber Air 
d. Sanitasi 
e. Washtafel 
f. Tempat sampah tertutup 
2. Sarana 7. Pembagian ruang bangunan
a. Ruang Pendaftaran & 
Tunggu Pasien
 b. Ruang Pemeriksaan
Pasien 
c. Ruang Farmasi 
d. Ruang Administrasi 
e. WC 
8. Perlengkapan dan Alat
Perbekalan

a. Meja dan Kursi 

b. Lemari / rak Arsip 
c. Komputer Belum tersedia komputer 
3. Prasarana d. Pendingin Ruangan 
e. Termometer Ruangan Belum tersedia termometer
Ruangan 
f. Kulkas Belum tersedia kulkas 
g. Termometer Kulkas 
h. Kartu Pencatatan Suhu 

Persyaratan
No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan
MS TMS
9. Perlengkapan Ruang Obat
a. Lemari Rak Obat 
b. Lap bersih 
c. PlastikKlipObat 
d. Lemari / RakObat 
e. Blanko resep 
f. Kertas puyer 
g. Sendok Obat 
h. Kartu Stok 
i. Etiket putih (obat dalam) 
j. Etiket biru (obat luar) 
k. Buku Permintaan Obat 
l. Buku Pencatatan Resep
Harian 
m. Rekap Resep Bulanan 
n. Buku Pencatatan
Pemakaian Obat Harian 
o. Rekap Pemakaian Obat
Bulanan 
p. Laporan bulanan 
q. Rekapitulasi / Rekon
Tahunan 

B. PELAYANAN KEBIDANAN

AKTUAL
No PERINCIAN KETERANGAN
YA TIDAK
 Luas kamar pelayanan kebidanan minimal 12m², lantai 
1.
ubin/keramik dan dinding dicat
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba- 
2
laba)

3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik


4 1 soket listrik di ruangan

Tempat cuci tangan di air mengalir (wastafel atau ember 

5
berlobang)

6 Meja ginekologi dapat digunakan 


7 Lampu periksa

Meja periksa tidak terlalu

Bangku pijak kecil untuk memudahkan klien/pasien naik
8  tinggi, sehingga masih bisa
ke meja periksa
dijangkau oleh pasien
Untuk limbah medis
disimpan di plastik sampah
9 Tempat sampah dengan tutup dan plastik didalamnya 
medis, untuk selanjut nya
dibawak ke puskesmas
Kotak pengamanan limbah jarum suntik-medis 
10
ADS(safety box) yang terisi kurang dari ¾ dari safety box
Penyekat ruangan/korden/partisi yang memberikan 
11
privasi pada pasien

12 Pengering tangan (tissu atau lap/ handuk pribadi) 


13 Tensimeter dapat digunakan

14 Mit line (pita TFU) dapat digunakan

15 Alat pemeriksaan Hb dan stik

16 Timbangan dewasa dapat digunakan

17 Doppler / linek tersedia dan dapat digunakan

18 Tersedianya lembar balik ABPK ber-KB

19 Tablet tambah darah minimal 90 butir selama kehamilan

20 Kapsul vitamin A untuk ibu nifas
Tersedianya SOP pelayanan kebidanan seperti ANC dan 
21
KB

22 Ada bukti informed consent setiap tindakan

Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak 

23
serta KB yang ditempel serta mudah dibaca (SPM)
Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet, lembar 
24
balik pelayanan kebidanan
25 Ada kohort ibu hamil yang diisi dengan benar dan 
 lengkap
Ada arsip laporan bulanan KIA-KB seperti GSI dll 
26

Ada register harian pasien 

27

Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding 

28
atau di meja periksa

Pangkalpinang, 20 Juni 2022

Petugas Pemeriksa

1. M. Afhan Nasution, S.K.M (……………….)

2. Abdul Rohim, AMd.Ft (……………….)

3. Wulandari Widiastuti, Am.Keb (……………….)

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALBALAM
Jl. RE.Martadinata No.21 Pangkalpinang,
Kec. Pangkalbalam, Kota Pangkalpinang, Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 439506; Pos-el : puskes-pangkalbalam@pangkalpinangkota.go.id

BERITA ACARA SUPERVISI KE PUSTU DAN POSKESDES

Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB/VI/2022

Pada hari ini Senin, tanggal 20 bulan Juni tahun 2022,kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1 Nama : Mochamad Afhan Nasution,SKM

NIP : 19680404 198803 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I / IV a
 Jabatan : Kabag TU UPTD Puskesmas Pangkalbalam

2 Nama : Abdul Rohim, AMd.Ft

NIP : 19961228 201902 1 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Pengurus Barang UPTD Puskesmas Pangkalbalam

3 Nama : Wulandari Widiastuti, Am.Keb

NIP : 198703012010012014
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan Koordinator

Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam

Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB//2022 tanggal 20 Juni 2022, telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Pustu / Poskesdes : Poskesdes Rusunawa

Alamat : Ketapang
Desa/Kelurahan : Ketapang
Kecamatan : Pangkalbalam
Kota : Pangkalpinang
Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung
Dalam rangka : Supervisi ke Pustu dan Poskesdes di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang

A. LEMBAR PEMERIKSAAN SETEMPAT

Persyaratan
No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan
MS TMS
1. Memenuhi Persyaratan
kesehatan lingkungan 
2. Permanen 
3. Luas bangunan seluruhnya 
4. Memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan dan
Lokasi dan kemudahan dalam pemberian
1.
Bangunan pelayanan serta perlindungan
dan keselamatan bagi semua
orang 
5. Keadaan Bangunan
a. Langit-Langit 
b. Atap 
 c. Lantai 
d. Pintu 
6. Kelengkapan Bangunan
a. Penerangan 
b. Ventilasi 
c. Sumber Air 
d. Sanitasi 
e. Washtafel 
f. Tempat sampah tertutup 
7. Pembagian ruang bangunan
a. Ruang Pendaftaran &
Tunggu Pasien 
b. Ruang Pemeriksaan
2. Sarana Pasien 
c. Ruang Farmasi 
d. Ruang Administrasi 
e. WC 
8. Perlengkapan dan Alat
Perbekalan

a. Meja dan Kursi 

b. Lemari / rak Arsip 
c. Komputer Belum tersedia komputer 
3. Prasarana d. Pendingin Ruangan 
e. Termometer Ruangan Belum tersedia termometer
Ruangan 
f. Kulkas Belum tersedia kulkas 
g. Termometer Kulkas 
h. Kartu Pencatatan Suhu 

Persyaratan
No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan
MS TMS
9. Perlengkapan Ruang Obat
a. Lemari Rak Obat 
b. Lap bersih 
c. PlastikKlipObat 
d. Lemari / RakObat 
e. Blanko resep 
f. Kertas puyer 
g. Sendok Obat 
h. Kartu Stok 
i. Etiket putih (obat dalam) 
j. Etiket biru (obat luar) 
k. Buku Permintaan Obat 
l. Buku Pencatatan Resep
Harian 
m. Rekap Resep Bulanan 
 n. Buku Pencatatan
Pemakaian Obat Harian 
o. Rekap Pemakaian Obat
Bulanan 
p. Laporan bulanan 
q. Rekapitulasi / Rekon
Tahunan 

B. PELAYANAN KEBIDANAN

AKTUAL
No PERINCIAN KETERANGAN
YA TIDAK
Luas kamar pelayanan kebidanan minimal 12m², lantai 
1.
ubin/keramik dan dinding dicat
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba- 
2
laba)

3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik


4 1 soket listrik di ruangan

Tempat cuci tangan di air mengalir (wastafel atau ember 

5
berlobang)

6 Meja ginekologi dapat digunakan 


7 Lampu periksa

Bangku pijak kecil untuk memudahkan klien/pasien naik 

8
ke meja periksa
Untuk limbah medis
disimpan di plastik sampah
9 Tempat sampah dengan tutup dan plastik didalamnya 
medis, untuk selanjut nya
dibawak ke puskesmas
Kotak pengamanan limbah jarum suntik-medis 
10
ADS(safety box) yang terisi kurang dari ¾ dari safety box
Penyekat ruangan/korden/partisi yang memberikan 
11
privasi pada pasien

12 Pengering tangan (tissu atau lap/ handuk pribadi) 


13 Tensimeter dapat digunakan

14 Mit line (pita TFU) dapat digunakan

15 Alat pemeriksaan Hb dan stik

16 Timbangan dewasa dapat digunakan

17 Doppler / linek tersedia dan dapat digunakan

18 Tersedianya lembar balik ABPK ber-KB

19 Tablet tambah darah minimal 90 butir selama kehamilan
 
20 Kapsul vitamin A untuk ibu nifas
Tersedianya SOP pelayanan kebidanan seperti ANC dan 
21
KB

22 Ada bukti informed consent setiap tindakan

Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak Data belum terupdate,
23 
serta KB yang ditempel serta mudah dibaca (SPM) masih data lama
Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet, lembar 
24
balik pelayanan kebidanan

Ada kohort ibu hamil yang diisi dengan benar dan
25
lengkap

26 Ada arsip laporan bulanan KIA-KB seperti GSI dll


27 Ada register harian pasien

Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding 

28
atau di meja periksa

Pangkalpinang, 20 Juni 2022

Petugas Pemeriksa

1. M. Afhan Nasution, S.K.M (……………….)

2. Abdul Rohim, AMd.Ft (……………….)

3. Wulandari Widiastuti, Am.Keb (……………….)

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALBALAM
Jl. RE.Martadinata No.21 Pangkalpinang,
Kec. Pangkalbalam, Kota Pangkalpinang, Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 439506; Pos-el : puskes-pangkalbalam@pangkalpinangkota.go.id
 BERITA ACARA SUPERVISI KE PUSTU DAN POSKESDES
Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB/VI/2022

Pada hari ini Senin, tanggal 20 bulan Juni tahun 2022,kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1 Nama : Mochamad Afhan Nasution,SKM

NIP : 19680404 198803 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I / IV a
Jabatan : Kabag TU UPTD Puskesmas Pangkalbalam

2 Nama : Abdul Rohim, AMd.Ft

NIP : 19961228 201902 1 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Pengurus Barang UPTD Puskesmas Pangkalbalam

3 Nama : Wulandari Widiastuti, Am.Keb

NIP : 198703012010012014
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan Koordinator

Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam

Nomor : 440/ /UPTD.PUS-PB//2022 tanggal 20 Juni 2022, telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Pustu / Poskesdes : Pustu Ampui

Alamat : Ampui
Desa/Keluraha n : Ketapang
Kecamatan : Pangkalbalam
Kota : Pangkalpinang
Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung
Dalam rangka : Supervisi ke Pustu dan Poskesdes di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang

*catatan
 Pustu untuk sementara ditutup, dikarenakan kondisi bangunan tidak layak

C. LEMBAR PEMERIKSAAN SETEMPAT

No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan Persyaratan

 MS TMS
1. Memenuhi Persyaratan
kesehatan lingkungan 
2. Permanen Bangunan sudah tidak layak 
3. Luas bangunan seluruhnya 
4. Memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan dan
kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
dan keselamatan bagi semua
orang 
5. Keadaan Bangunan
Lokasi dan
1. a. Langit-Langit 
Bangunan
b. Atap 
c. Lantai 
d. Pintu 
6. Kelengkapan Bangunan
a. Penerangan 
b. Ventilasi 
c. Sumber Air 
d. Sanitasi 
e. Washtafel 
f. Tempat sampah tertutup 
7. Pembagian ruang bangunan
a. Ruang Pendaftaran &
Tunggu Pasien 
b. Ruang Pemeriksaan
2. Sarana Pasien 
c. Ruang Farmasi 
d. Ruang Administrasi 
e. WC 
8. Perlengkapan dan Alat
Perbekalan

a. Meja dan Kursi 

b. Lemari / rak Arsip 
c. Komputer Belum tersedia komputer 
3. Prasarana d. Pendingin Ruangan 
e. Termometer Ruangan Belum tersedia termometer
Ruangan 
f. Kulkas Belum tersedia kulkas 
g. Termometer Kulkas 
h. Kartu Pencatatan Suhu 

Persyaratan
No Perincian Persyaratan Hasil pengamatan
MS TMS
9. Perlengkapan Ruang Obat
a. Lemari Rak Obat 
 b. Lap bersih 
c. PlastikKlipObat 
d. Lemari / RakObat 
e. Blanko resep 
f. Kertas puyer 
g. Sendok Obat 
h. Kartu Stok 
i. Etiket putih (obat dalam) 
j. Etiket biru (obat luar) 
k. Buku Permintaan Obat 
l. Buku Pencatatan Resep
Harian 
m. Rekap Resep Bulanan 
n. Buku Pencatatan
Pemakaian Obat Harian 
o. Rekap Pemakaian Obat
Bulanan 
p. Laporan bulanan 
q. Rekapitulasi / Rekon
Tahunan 

D. PELAYANAN KEBIDANAN

AKTUAL
No PERINCIAN KETERANGAN
YA TIDAK
Luas kamar pelayanan kebidanan minimal 12m², lantai
1. 
ubin/keramik dan dinding dicat
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-
2 
laba)
3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik 

4 1 soket listrik di ruangan 

Tempat cuci tangan di air mengalir (wastafel atau ember
5 
berlobang)
6 Meja ginekologi dapat digunakan 

7 Lampu periksa 
Bangku pijak kecil untuk memudahkan klien/pasien naik
8 
ke meja periksa
Untuk limbah medis
disimpan di plastik sampah
9 Tempat sampah dengan tutup dan plastik didalamnya 
medis, untuk selanjut nya
dibawak ke puskesmas
Kotak pengamanan limbah jarum suntik-medis
10 
ADS(safety box) yang terisi kurang dari ¾ dari safety box
Penyekat ruangan/korden/partisi yang memberikan
11 
privasi pada pasien
12 Pengering tangan (tissu atau lap/ handuk pribadi) 
13 Tensimeter dapat digunakan 
14 Mit line (pita TFU) dapat digunakan 
15 Alat pemeriksaan Hb dan stik 
16 Timbangan dewasa dapat digunakan 
17 Doppler / linek tersedia dan dapat digunakan 
18 Tersedianya lembar balik ABPK ber-KB 
19 Tablet tambah darah minimal 90 butir selama kehamilan 
20 Kapsul vitamin A untuk ibu nifas 
Tersedianya SOP pelayanan kebidanan seperti ANC dan
21 
KB
22 Ada bukti informed consent setiap tindakan 
Ada data cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak Data belum terupdate,
23 
serta KB yang ditempel serta mudah dibaca (SPM) masih data lama
Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflet, lembar
24 
balik pelayanan kebidanan
Ada kohort ibu hamil yang diisi dengan benar dan
25 
lengkap
26 Ada arsip laporan bulanan KIA-KB seperti GSI dll 

27 Ada register harian pasien 

Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding
28 
atau di meja periksa

Pangkalpinang, 20 Juni 2022

Petugas Pemeriksa

1. M. Afhan Nasution, S.K.M (……………….)

2. Abdul Rohim, AMd.Ft (……………….)

3. Wulandari Widiastuti, Am.Keb (……………….)