PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUAS! RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU Jalan Bupati Oesman Bakar Lingkungan | Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan Telepon : (07 14)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711 Email: sekayursud@amal com, Website: rsudsekayu.mubakab 90 PENOLAKAN RESUSITASI ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini Sit HAWA 29-09-1974 IK: ig fee as Nama Tanggal Iahir/Kelamin Alamat Bukti diti/ No. KTP Hubungan Keluarga PENOLAKAN RESUSITASI Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan terhadap diri sendiri/istri/ suami/ ayab/ ibw/ keluarga Nama PAO Tanggal lahir/Kelamin 12-08-(9A 1K: OP) Alamat » Tee. biden 9 Bukti diri/ No. KTP Veobor.1208640006 Dirawat di Be ans, No. RM eee Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya : Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan resusitasi. {ormasi dan penjelasan yang diberikan dokter a. b. Telah saya pahami sepenuhnya c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak tindakan resusitasi yang dianjurkan dokter. sekayn, 23/0, 82 Keluarga Pasien Dokter Yang Membuat Pernyataan yA = boy beorp oy Si TS Hews