SURVEILANS PASCA BENCANA (Form BA.

8)

- LOKASI PENGUNGSIAN :…
- TANGGAL :…
- PETUGAS :…
I DEMOGRAFI
1 Total Jumlah pengungsi :… or
- Usia <1 th :… or
- Usia 1-5 th :… or
- WUS :… or
- Bumil :… or
- Usila (>55 th) :… or
II TEMPAT PENGUNGSIAN
1 Total Luas tempat pengungsian :… m2
2 Kepadatan pengungsian : ….. m2/or
3 Adakah pengungsi di luar lokasi pengungsian resmi (yang disediakan): …….
( Ada / Tidak )
4 Kalau ada, berapa lokasi : …. Lokasi

III SANITASI
1 Jml MCK tersedia : …. buah
2 Rata-rata penggunaan 1 MCK untuk : … or/MCK/hr
3 Apakah kualitas MCK memenuhi syarat :… ( Ya / Tidak )
IV. AIR BERSIH
1 Volume air bersih yang tersedia/hari : … liter
2 Satu pengungsi mendapatkan air bersih : … liter/or/hari
3 Asal sumber air bersih :…
4 Apakah Kualitas Air bersih memenuhi syarat : … ( Ya / Tidak )
V GIZI
1 Jml makanan yang dikonsumsi Balita : ….kkal/or/hr
2 Jml makanan yang dikonsumsi Dewasa : ….kkal/or/hr
3 Jml Balita dengan gizi kurang : ….or

VI LINGKUNGAN
1 Tempat pembuangan sampah/Limbah(TPS) : ….( Ada / Tidak )
2 TPS memenuhi syarat : ….( Ya / Tidak )
3 Kepadatan Lalat : ….( Meningkat / Tetap / Menurun )
4 Kepadatan Nyamuk : ….( Meningkat / Tetap / Menurun )
5 Lain-lain : …. : ….

KESIMPULAN :
1 TEMPAT :…

2 SANITASI :…

3 AIR BERSIH :…

4 GIZI :…

5 LINGKUNGAN : ….
BA.8)
FORM PERMOHONAN LOGISTIK UNTUK POSKESEHATAN
ESEHATAN