Pu *)

W1 Ka )
Pr )

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA WABAH **)

(dilaporkan dalam waktu 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : . . . . . / . . . . . . . . . . . / 20. . . .

Desa/Kelurahan *)
di Kecamatan .....................................................
Dati II

Kecamatan *) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dati II

telah terjadi sejumlah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penderita

dan sejumlah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kematian tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUN HEPATITIS RABIES

KHOLERA DIPTERI POLIO ENCEPHALITIS PES/ANTRAX *)
DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA TYPHUS ABD ............

Dengan gejala - gejala :

Muntah-muntah Panas Mulut sukar )
Berak-berak Batuk dibuka )
Menggigil Pilek
Tugor jelek Pusing Bercak putih )
Kaku kuduk Kesadaran ) pada pharinx )
Sakit perut menurun )
Pingsan Mringkil pd lipatan )
Kejang-kejang Bercak merah ) paha/ketiak )
di kulit )
Shock Lumpuh Pendarahan
Batuk beruntun Icterus Trombo

Tindakan yang telah diambil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Catatan : Probolinggo, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . .
* Coret yang tidak perlu
**) Formulir W 1 ini harus disusuli segera dengan
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis.
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan, dati II yang terjangkit
lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing NIP.
ditulis dibalik formulir ini.