LEMBAR 4

3. Pertolongan persalinan "3 bersih" (hanya diisi bila penolong persalinan adalah bukur tenaga
kesehatan terlatihi
3.1. Tangandisikatdengansabundandicuciairbersihsebelummenolongpersalinan
a. Ya b, Tidak c. TidakTahu
3 ,2. Sebelum digunakan alatpemotong tali pusat direbus cukup lama (kurang lebih 20 menit)
dalam airmendidih;
a. Ya ' U. :'idut . ., TidakTahu
3.3, Alastempatberbaringibubersalinbersih: a, Ya b. Tidak c. TidakTahu
4, Talipusatdipotong dengan :

a. Crunting d. Sembilu
b. Silet e. Tidaktalru
c. Pisau f . Lain-lain sebutkan
5. Setelah taii pusat dipotong obat apa saj a yarg dibubuhkan di tali pusat :

a. Alkohol
b. BethadinYodium
c. Ramuantradisionalsebutkan
6, Siapa yang merawattali pusat sejak lahir sanlpaitali pusatpuput :

Nama : Alamat :

a. Ibu e. Dukunbayiterlatih
b, Nenek/keluarga f, Dukunbayitakterlatih
c, Bidan g, iain-lain sebutkan :

d. Perawat
7 . Obat/ramuan apayang dibubuhkan selamamerarvattali pusat ?

Sebutkan

Kesimpulan Diagnosis ;

Ianggat pelaca(an :

Isi data-data berikut ini sesuai desa kasus Tetanus I'leonatorum

I. Cakupan Imunisasi TT
1. TT2= 4. TT4=
2. fi3= -% 5, TT5= -o/o
II. Cakupan Persalinan Tenaga Kesehatan
-% -%
III. Cakupan Kunjungan Neonatus
i, KNI= 3. KN3=-Yo
2. KN2= -% %
-%
- Tancja Tangar: Tim Pelacak

Kabupaten/kota:Nama ',' Jabatan

Puskesmas ;Nama,,,", Jabalan

- 108 Surteilens Epideniologi Penyokit Menulor, Keracunan dan Bencana

{
{.